胎兒胸腔積液

　　胎兒胸腔積液超聲表現(xiàn)為胎兒胸腔內(nèi)可探及環(huán)狀或條狀無回聲區(qū)，其外形輪廓與胸腔及肺表面輪廓吻合，并且在跳動心臟周邊亦為無回聲區(qū)，典型者常為新月形改變；若胎兒為單側(cè)且大量胸腔積液，產(chǎn)生占位效應(yīng)，可導致心臟被移至對側(cè)，而肺臟因受壓而變小；若為繼發(fā)于胎兒水腫胸腔積液，可多為雙側(cè)；

　　預后情況

　　多數(shù)乳糜胸可以自然消失，預后良好；若為雙側(cè)大量同時并發(fā)水腫胸腔積液者，早產(chǎn)則預后不良，其中水腫為胎兒預后不良的指標；若胸腔積液伴有其他器官畸形者，則預后差；

　　不明原因滲出性胸腔積液，怎么處理？

　　胸腔積液

　　胸腔積液廣義上可分為漏出液和滲出液。滲出液是毛細血管的蛋白質(zhì)滲漏入胸膜腔的結(jié)果，而漏出液則是由低蛋白質(zhì)積液累積而成。漏出液通常是由微血管靜水壓增加引起；反之，滲出液則見于膠體滲透壓下降。

　　滲出液和漏出液的鑒別

　　Light發(fā)展出了一套標準，通過蛋白質(zhì)和乳酸脫氫酶（LDH）水平對積液進行分類。一般認為滿足Light標準中至少一條就是滲出液。分類標準一共有三條，即胸水/血清的總蛋白比、胸水/血清的LDH比值和LDH濃度，參考值是血清正常值上限。Light標準請參考表65-1。

　　表65-1Light標準

　　Heffner等在一項Meta分析中評估了Light標準的準確性，并在1448例胸腔積液患者中檢測了其他可能的鑒別指標，發(fā)現(xiàn)其診斷準確性為86％～95％（表65-2）。

　　表65-2Light標準的評估研究

　　目前還沒有比Light標準更好的指標，因此該標準仍是胸水分類的金標準，其綜合敏感性為98.8％、特異性為77.8％、診斷準確率為94.7％。少數(shù)患者會出現(xiàn)“假性滲出液”。即充血性心力衰竭患者經(jīng)利尿劑治療后，胸水的生化指標有時會出現(xiàn)顯著的變化，最初被分類為漏出液的胸水，經(jīng)利尿治療后可能轉(zhuǎn)化為滲出液。這類患者的白蛋白梯度（血清白蛋白－胸水白蛋白>1.2g/dL）可能對確定是否為漏出液會有所幫助。此外，腦鈉肽（BNP）前體的水平可用來確定病因是否為心臟衰竭。

　　漏出性和滲出性胸腔積液的病因

　　胸腔積液的臨床評價

　　全面的病史和體格檢查對于評估胸腔積液不可或缺。很多情況下，簡單的臨床評估即可提示胸腔積液病因，從而避免進一步的診斷性檢查。例如，如果患者有充血性心力衰竭的證據(jù)，應(yīng)調(diào)整心力衰竭的治療，以確定積液是否與利尿劑有關(guān)。如果為難治性胸腔積液患者，則需考慮對積液給予更多的診斷檢查。

　　依據(jù)其積液量多少，胸腔積液患者的常見表現(xiàn)為呼吸困難。胸痛可能提示胸膜炎癥，其病因可能為感染、肺栓塞或漿膜炎。當胸膜炎患者伴有其他感染的癥狀如發(fā)熱、咳嗽時，需考慮肺炎旁胸腔積液或膿胸。出現(xiàn)全身癥狀則提示系統(tǒng)性疾病或慢性感染，如結(jié)核病或惡性腫瘤。此外，咯血可能與惡性腫瘤或肺栓塞有關(guān)。廣泛的接觸史和旅行史則可能提示惡性腫瘤、石棉相關(guān)性胸膜疾病或肺結(jié)核。既往史、家族史及詳細的用藥情況也非常有啟示作用?？蓪е滦厍环e液的藥物非常多，并不在本文討論范圍內(nèi)。

　　應(yīng)重視全身性癥狀，它們可提示結(jié)締組織病、甲狀腺功能減退或心力衰竭。如患者出現(xiàn)胸膜摩擦音，應(yīng)考慮炎性、感染性病因或肺梗死。此外還要考慮胸腔積液的量和對稱性。近70％的大量胸腔積液為惡性。雙側(cè)胸腔積液最有可能是充血性心力衰竭，也可出現(xiàn)于惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、藥物反應(yīng)、感染和腎病。

　　胸部影像學

　　胸部影像學檢查可提供關(guān)于胸腔積液性質(zhì)的重要信息，包括位置、大小和積液的流動性。后前位（PA）胸片是首選的胸部成像技術(shù)，少量積液（前后位片約200mL，側(cè)位片約50mL）即可通過肋膈角變鈍來識別。而如前所述，大量胸腔積液最常見于惡性腫瘤。胸部平片也可為積液的病因提供線索，如支氣管腔內(nèi)阻塞性病變（圖65-1）。

　　圖65-1大量胸腔積液患者的前后位胸片，可見支氣管腔內(nèi)阻塞性病變導致右主支氣管截斷征而縱隔仍居中。

　　計算機斷層掃描（CT）對于確定不明原因滲出性胸腔積液的病因作用有限。是否行胸部CT取決于患者的臨床表現(xiàn)，以及疑似疾病是否需要該檢查來確診，例如肺栓塞。胸水分析未能明確病因時，加作CT檢查可能有幫助。

　　胸腔積液分析

　　1、胸水特性

　　對于未確診的胸腔積液患者，胸水分析是首選的侵入性診斷性方法。

　　肉眼觀察胸腔積液可預測其可能的產(chǎn)生原因。正常的胸腔積液外觀通常是透明的淡黃色，滲出性胸腔積液也可表現(xiàn)如此。如積液為乳白色，則應(yīng)考慮乳糜胸或黃甲綜合征?；鞚岬姆e液特別是伴有惡臭（厭氧菌感染），可考慮復雜性肺炎旁積液或膿胸。血性胸水或肉眼血胸可見于惡性胸腔積液、冠脈搭橋后積液、良性石棉相關(guān)性胸腔積液、肺栓塞（特別是肺梗死）以及胸部創(chuàng)傷。紅細胞比容可用于區(qū)分肉眼血胸和血性胸水。如果紅細胞比容的胸水/血清比超過0.5，則符合血胸的標準，需要進一步評估患者是否存在持續(xù)失血可能。胸腔積液通常是無味的；然而，如上所述，惡臭味可能提示胸膜腔厭氧菌或混合感染。此外，尿胸時積液可聞到氨的氣味。

　　2、細胞計數(shù)和分類

　　所有病因不明的滲出性胸腔積液患者均應(yīng)進行胸水細胞計數(shù)和分類檢測。胸水紅細胞計數(shù)增高（>10000/mm3）時，可能的診斷前文已討論。絕大多數(shù)胸水白細胞計數(shù)增高（>10000/mm3）的患者為膿胸。分類計數(shù)中嗜酸性粒細胞增高（>10％）提示藥物反應(yīng)、空氣或血液污染胸膜腔。淋巴細胞為主（>50％）的胸水需要考慮惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺結(jié)核、肺栓塞以及心肺分流術(shù)后積液。淋巴細胞計數(shù)異常增高（>90％）最常見于惡性腫瘤、結(jié)核或類風濕性胸膜炎。胸水中性粒細胞增高（>50％）往往歸因于胸膜腔感染和膈下病變。

　　3、其他常規(guī)檢查

　　如前所述，應(yīng)常規(guī)檢測患者胸水及血清中LDH和蛋白水平，以確認積液符合滲出液的Light標準（表65-1）。

　　胸水葡萄糖降低（<60mg/dL）的情況可見于肺炎旁積液或膿胸、結(jié)核性胸腔積液、惡性腫瘤或類風濕性胸膜炎。胸水pH值小于7.2時，除食管破裂外還要考慮肺炎旁積液或膿胸、惡性腫瘤和結(jié)核。胸水細胞學檢查是必不可少的，多樣本的檢出率為40％～80％。胸水的革蘭染色和細菌培養(yǎng)可鑒定出導致胸膜腔感染的病原微生物。值得關(guān)注的是，抗酸染色對結(jié)核性胸腔積液的診斷作用相當差，因此在高度懷疑結(jié)核時，建議檢測腺苷脫氨酶或行胸膜活檢。

　　4、特殊檢查

　　臨床中某些情況下，可考慮行額外的特殊檢查。如胸水的外觀疑似乳糜胸，應(yīng)檢測胸水三酰甘油的水平，大于110mg/dL時有診斷價值，可能的病因包括：胸導管受損、淋巴瘤或黃甲綜合征。在特殊的情況下，淀粉酶是另一個有用的指標。膈下疾患可導致胸水淀粉酶水平升高（高于血清正常值上限），例如胰腺炎、涎腺腫瘤和食管破裂。如果考慮結(jié)核，可選擇的特殊檢查有腺苷脫氨酶（ADA）、γ干擾素（IFN）和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。ADA升高（>40U/L）和以淋巴細胞為主的胸水高度提示結(jié)核性胸腔積液（>90％），在高流行的國家中這些指標常作為結(jié)核性胸膜炎的主要診斷依據(jù)。胸腔INF檢測主要用于高度疑似結(jié)核而無法檢測ADA或ADA值不確定的情況。PCR檢查對診斷胸腔感染有幫助，但其假陽性率高，故作用有限。隨著腫瘤靶向療法的出現(xiàn)，胸腔積液可制作成細胞塊以檢測腫瘤標志物，如雌激素/孕激素受體狀態(tài)、HER-2/neu或CA-125。

　　單次胸腔積液分析的效能較低，故建議在進行創(chuàng)傷性更大的操作前，至少重復胸腔穿刺和胸水分析一次。細胞學檢查三次以上并不能帶來額外的收益。經(jīng)全面的胸腔積液分析，仍有25％的滲出性胸腔積液患者無法確診。

　　可選的微創(chuàng)檢查

　　如考慮有支氣管腔內(nèi)病變，應(yīng)行可彎曲支氣管鏡檢查。如疑似肺栓塞，可行CT血管造影檢查。考慮心源性滲出性積液時，可行心電圖和超聲心動圖檢查。

　　胸膜活檢

　　現(xiàn)有的幾種胸膜活檢的方法包括：常規(guī)的閉式胸膜活檢術(shù)、經(jīng)胸腔穿刺胸膜活檢術(shù)和經(jīng)胸腔鏡直視下胸膜活檢術(shù)。這些檢查的效果取決于胸膜病變的范圍和分布情況。除非病變非常嚴重，受累的胸膜往往分布不均。此外，病變可涉及臟層胸膜、壁層胸膜或兩者兼有。

　　不明原因滲出性胸腔積液

　　不明原因滲出性胸腔積液是指按Light標準為滲出性且無法確定病因的胸腔積液。胸腔積液的病因檢查應(yīng)包括：全面的病史和體格檢查、血清學檢測、影像學檢查及胸腔積液分析。不明原因滲出性胸腔積液與特發(fā)性胸腔積液的差別在于，后者不但符合前者所有的標準，且胸膜活檢仍不能確定病因。

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