寄生蟲(chóng)性胸腔積液

　　寄生蟲(chóng)病是寄生蟲(chóng)感染引起的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是導(dǎo)致發(fā)展中國(guó)家兒童死亡和疾病負(fù)擔(dān)的主要原因之一，也是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，加上許多寄生蟲(chóng)病是人畜共患疾病，且近年來(lái)食源性寄生蟲(chóng)病和機(jī)會(huì)性寄生蟲(chóng)病的患病人數(shù)也有增加趨勢(shì)。寄生蟲(chóng)感染可以導(dǎo)致胸膜受累，起病形式往往具有隱匿性，因此，在原因不明的胸腔積液診治過(guò)程中，對(duì)寄生蟲(chóng)感染保持高度警惕性，對(duì)減少誤診、提高治愈率非常重要。本文就累及胸膜的常見(jiàn)寄生蟲(chóng)如溶組織內(nèi)阿米巴（entamoebahistolytica）、細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)（echinococcusgranulosus）、肺吸蟲(chóng)（paragonimuswestermani）等，及臨床少見(jiàn)的可累及胸膜的寄生蟲(chóng)感染如肺嗜酸性粒細(xì)胞增多、肺蛔蟲(chóng)癥、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)等導(dǎo)致的胸膜病理?yè)p害加以簡(jiǎn)要闡述。

　　1阿米巴病

　　阿米巴病是由溶組織內(nèi)阿米巴感染人體所致的疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告，阿米巴病每年可導(dǎo)致約10萬(wàn)人死亡，是寄生蟲(chóng)引起死亡的首要原因［1］。溶組織內(nèi)阿米巴的感染率更高，每年新增的感染人數(shù)約為5億人，其中約有5000萬(wàn)人發(fā)病，造成了嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題［2］。

　　1.1流行病學(xué)溶組織內(nèi)阿米巴病多發(fā)生在熱帶、亞熱帶和溫帶地區(qū)，多在秋季發(fā)病，夏季次之。發(fā)病率農(nóng)村高于城市，男性多于女性，成年人多于兒童，幼兒患者很少，可能與吞食含包囊食物的機(jī)會(huì)多少有關(guān)，感染率的高低與環(huán)境衛(wèi)生和居民營(yíng)養(yǎng)狀況等密切相關(guān)。溶組織內(nèi)阿米巴有滋養(yǎng)體及包囊2期：（1）包囊：感染型，人吞食被包囊污染的食物或水后即造成感染；（2）滋養(yǎng)體：侵襲型，無(wú)感染能力，在適當(dāng)條件下能侵襲與破壞組織。包囊由受感染的宿主糞便排出，通過(guò)污染食物和水傳播。衛(wèi)生條件及衛(wèi)生習(xí)慣差會(huì)加劇疾病傳播。

　　1.2發(fā)病機(jī)制溶組織內(nèi)阿米巴主要引起腸道內(nèi)感染，也可導(dǎo)致腸道外侵襲性感染，腸外受累可在原發(fā)性腸道感染幾年后發(fā)生。包囊在小腸內(nèi)脫囊，產(chǎn)生侵襲性滋養(yǎng)體，侵犯結(jié)腸黏膜，造成潰瘍性病變，同時(shí)經(jīng)血行性傳播導(dǎo)致腸外器官受累。

　　1.3臨床表現(xiàn)多數(shù)溶組織內(nèi)阿米巴感染無(wú)癥狀，侵襲性腸道感染通常表現(xiàn)為血性腹瀉和腹痛，也可出現(xiàn)水樣腹瀉和便秘。阿米巴肝膿腫（amebicliverabscee，ALA）是最常見(jiàn)的阿米巴病腸外表現(xiàn)，其次是肺部受累［3］。肝外器官受累可由橫膈ALA直接蔓延到胸部，侵犯肺、胸腔和心包腔，或阿米巴滋養(yǎng)體遠(yuǎn)處血行播散導(dǎo)致，淋巴管傳播也是其他肝外器官感染的可能途徑。近來(lái)，對(duì)胸膜受累的機(jī)制提出了“吸入假說(shuō)”，推測(cè)吸入含溶組織內(nèi)阿米巴包囊或滋養(yǎng)體的灰塵或可導(dǎo)致肺和胸膜受累［3］。

　　1.3.1胸膜損害約有20%的ALA可引起胸膜肺部并發(fā)癥［4］，胸腔積液多與肝右葉ALA密切關(guān)聯(lián)，胸腔積液的量不等，從少量包裹性積液到大量胸腔積液都可發(fā)生，有的還表現(xiàn)為肺下炎癥和膿胸（表1）。當(dāng)出現(xiàn)下列表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑胸膜肺阿米巴?。海?）右側(cè)膈肌升高；（2）肝腫大；（3）胸腔積液（通常是右側(cè)）；（4）右肺下炎癥［3］。如果ALA發(fā)生在肝左葉，也可引起左側(cè)肺胸膜受累，并導(dǎo)致心包腔病變。

　　1.3.1.1膿胸患者最初可出現(xiàn)發(fā)熱、右上腹痛，有的可伴有右肩胛區(qū)疼痛。ALA破裂進(jìn)入胸膜腔發(fā)展為膿胸（通常為右側(cè)）時(shí)，疼痛會(huì)突然加重，有時(shí)有撕裂感［4］?；颊呖赡艹霈F(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血、咳巧克力色痰。大量胸腔積液（或膿胸）可導(dǎo)致縱隔移位。病情嚴(yán)重者，可導(dǎo)致敗血癥、休克、呼吸衰竭，甚至死亡。阿米巴肺膿腫也可直接蔓延到胸膜腔引起阿米巴膿胸，但比較少見(jiàn)。

　　典型的阿米巴膿胸為渾濁、不透明的“魚(yú)肉醬樣”膿液，呈巧克力色或紅棕色。阿米巴膿胸的常規(guī)和生化特點(diǎn)為：（1）pH值偏低；（2）乳酸脫氫酶升高；（3）白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；（4）糖低；（5）如無(wú)合并感染通常為無(wú)菌、無(wú)臭味。胸腔積液顏色受阿米巴滋養(yǎng)體侵入量影響，因此不能單純根據(jù)外觀顏色來(lái)鑒別診斷。

　　有時(shí)，胸膜炎癥反應(yīng)導(dǎo)致胸膜粘連甚至胸膜腔完全閉塞，可防止感染播散至胸膜腔，在這種情況下，阿米巴感染可直接累及肺實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致肺膿腫和支氣管胸膜瘺，進(jìn)而感染胸腔，形成阿米巴膿胸。

　　1.3.1.2反應(yīng)性胸腔積液ALA也可能引起少到中等量的右側(cè)反應(yīng)性胸腔積液，而無(wú)阿米巴感染直接蔓延至胸膜腔?？沙霈F(xiàn)胸膜炎性疼痛，疼痛可放射至右肩膀和肩胛骨。

　　1.3.1.3支氣管胸膜瘺是引起液氣胸的主要原因。

　　1.4診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、體格檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查、血清學(xué)和胸腔積液分析可診斷?；颊叽蠖嘤蠥LA和阿米巴痢疾病史，因?yàn)槟c外阿米巴病患者只有35%有腹瀉病史，所以大多數(shù)患者在出現(xiàn)腸外癥狀時(shí)并不能檢測(cè)出溶組織內(nèi)阿米巴包囊和滋養(yǎng)體。阿米巴膿胸是無(wú)菌的，除非發(fā)生二重感染，膿液中滋養(yǎng)體的分離率變異性很大，直接鏡檢很難檢測(cè)到，采用培養(yǎng)可提高檢測(cè)陽(yáng)性率。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）、間接血凝試驗(yàn)（IHA）、間接熒光抗體試驗(yàn)（IFA）等血清學(xué)方法進(jìn)行診斷，陽(yáng)性率可達(dá)80%～90%，特異性高［5-6］。

　　1.5治療

　　1.5.1藥物治療口服或注射甲硝唑治療腸外阿米巴病通常是有效的。一些醫(yī)生認(rèn)為一些“老藥”如吐根堿等，用于阿米巴病引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如心包炎或腹膜炎，比甲硝唑有更快速的治療效果，但由于治療量和中毒量接近，且有蓄積作用和心肌損害、血壓下降、心律不齊等副反應(yīng)，目前已逐漸被甲硝唑、替硝唑取代［7］。氯喹優(yōu)先選擇應(yīng)用于癥狀輕微的孕婦。所有這些藥物治療組織阿米巴病比腸道感染更有效；應(yīng)用這些藥物治療時(shí)應(yīng)遵循抗阿米巴藥物的使用劑量。常用抗寄生蟲(chóng)藥物使用劑量見(jiàn)表2。

　　1.5.2穿刺引流膿胸需要進(jìn)行穿刺引流，穿刺時(shí)間選擇在藥物開(kāi)始治療后3～5d。

　　1.5.3外科治療對(duì)于支氣管胸膜漏長(zhǎng)期存在，或膿胸引流不暢，內(nèi)科保守治療效果欠佳者可考慮手術(shù)治療，通常采用病灶切除或胸膜剝脫術(shù)。

　　2細(xì)粒棘球蚴病

　　細(xì)粒棘球蚴?。╡chinococcosis）或包蟲(chóng)?。╤ydatidosis）是由棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)寄生于人獸體內(nèi)引起寄生蟲(chóng)傳染病，感染后通常會(huì)累及人體的肝臟和肺。目前已經(jīng)鑒定出6種株型，其中有4種可引起人類疾病。細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)引起的囊型包蟲(chóng)病，可以侵犯胸腔，導(dǎo)致胸腔積液。

　　2.1流行病學(xué)我國(guó)是包蟲(chóng)病高發(fā)國(guó)家之一，主要的流行國(guó)家尚有蒙古、土耳其、土庫(kù)曼斯坦、伊拉克、敘利亞、黎巴嫩、阿根廷、巴西、智利、澳大利亞，以及非洲北部、東部和南部的一些國(guó)家。我國(guó)以囊型包蟲(chóng)病為主，主要由細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)的幼蟲(chóng)引起的囊型包蟲(chóng)?。╟ysticechinococcosis）和多房棘球絳蟲(chóng)（echinococcusmultilocularis）的幼蟲(chóng)引起泡型包蟲(chóng)病（alveolarechinococcosis）。細(xì)粒棘球蚴的中間宿主包括狗、羊、牛等牲畜，及衛(wèi)生條件差地區(qū)人類。目前21個(gè)省（市、區(qū)）報(bào)道有原發(fā)性人、畜包蟲(chóng)病及家、牧犬細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)感染。流行區(qū)主要分布于西部、北部和西北的牧區(qū)和農(nóng)牧區(qū)。由于流行廣泛，宿主豐富，地理生態(tài)復(fù)雜，分布于我國(guó)的細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)可能存在不同的株型。泡型包蟲(chóng)病又被稱為“蟲(chóng)癌”，是高度致死的疾病，患者不經(jīng)治療，10年病死率可達(dá)90%，其他人體棘球蚴病的病原體還有少節(jié)棘球絳蟲(chóng)（E.oligarthrus）和伏氏棘球絳蟲(chóng)（E.vogeli），目前我國(guó)沒(méi)有這兩種蟲(chóng)體。

　　細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)成蟲(chóng)在腸道排卵，經(jīng)糞便排出，蟲(chóng)卵被中間宿主吞服，在小腸內(nèi)卵孵化成胚胎，再通過(guò)中間宿主經(jīng)糞-口途徑傳播［7］。嚴(yán)格遵守衛(wèi)生可以防止攝入蟲(chóng)卵預(yù)防人體包蟲(chóng)病的發(fā)生。

　　2.2發(fā)病機(jī)制細(xì)粒棘球蚴囊是一單個(gè)充滿液體的囊泡，囊壁分為兩層，內(nèi)層為細(xì)胞內(nèi)生發(fā)層，外膜薄且常不完整。囊泡呈圓形或橢圓形，囊泡大小基本相同，直徑0.1～0.7cm，囊泡內(nèi)含透明囊液和原頭蚴，有的含膠狀物而無(wú)原頭蚴，多個(gè)囊泡聚集成“棘球蚴砂”。囊泡可以發(fā)育成絳蟲(chóng)或形成新的囊泡。泡球蚴主要是外生性出芽繁殖，不斷以浸潤(rùn)方式長(zhǎng)入周圍組織，少數(shù)也可向內(nèi)芽生形成隔膜而分離出新囊泡。1～2年即可全部占據(jù)所寄生的器官，還可以向器官表面蔓延至體腔內(nèi)，猶如惡性腫瘤，因此，又稱為“蟲(chóng)癌”。囊泡的外生性子囊可經(jīng)血液及淋巴遷移到其他部位，發(fā)育為新的泡球蚴。囊泡也可通過(guò)血流感染或經(jīng)膽道、支氣管樹(shù)引發(fā)二重感染，感染的囊泡可引起其所侵入的器官形成膿腫。

　　2.3臨床表現(xiàn)包囊完整時(shí)沒(méi)有明顯臨床癥狀，因?yàn)槠鋵?duì)機(jī)體幾乎不產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，很少引起過(guò)敏反應(yīng)。囊泡破裂可導(dǎo)致疾病發(fā)生。胸部包蟲(chóng)病有咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、出汗、咯血、胸痛等癥狀。合并感染時(shí)可出現(xiàn)肺膿腫癥狀，發(fā)燒、胸痛、咳嗽、咯膿痰，伴有支氣管瘺者，膿痰中帶有囊碎屑，重者咯血。合并破裂者若穿入支氣管，則引起劇烈咳嗽，咯出大量水樣囊液，其內(nèi)帶有內(nèi)囊碎片，重者窒息死亡。肝、肺包蟲(chóng)病是最常見(jiàn)的受累器官。極少患者偶爾咳出全部棘球蚴囊內(nèi)容物，外囊塌陷閉合，而獲痊愈。

　　2.3.1胸膜受累根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，由單純胸膜增厚到嚴(yán)重組織破壞表現(xiàn)不同（表1）。

　　2.3.1.1氣胸非常少見(jiàn)，若囊泡穿入胸膜腔，則可發(fā)生液（膿）氣胸、支氣管胸膜瘺。肺包蟲(chóng)囊泡往往位于肺的外周區(qū)域，可能會(huì)突破胸膜進(jìn)入胸膜腔，引起胸腔內(nèi)的異物反應(yīng)。此外，肝臟包蟲(chóng)囊泡可以直接破入胸腔造成肝胸膜瘺。

　　2.3.1.2胸膜包蟲(chóng)病因?yàn)槠屏训哪遗轄I(yíng)養(yǎng)缺失，僅約10%的胸腔包蟲(chóng)囊泡破裂后可發(fā)生繼發(fā)胸膜包蟲(chóng)病［8］。繼發(fā)胸膜包蟲(chóng)病也可能由幼蟲(chóng)經(jīng)血行播散發(fā)生，但非常罕見(jiàn)［9］。血行播散繼發(fā)胸膜包蟲(chóng)病有3種不同的表現(xiàn)形式，其中包括包蟲(chóng)胸膜肉芽腫、胸部棘球蚴病、胸膜包蟲(chóng)移植。胸膜包蟲(chóng)移植指的是子囊由母囊破裂釋放植入胸膜，通常是多個(gè)或夾在壁層胸膜之間。胸部棘球蚴病是指小的囊泡生長(zhǎng)聚集成“棘球蚴砂”在胸腔積液中自由浮動(dòng)，可有胸膜增厚。包蟲(chóng)胸膜肉芽腫由子囊產(chǎn)生的棘球蚴素導(dǎo)致肉芽腫反應(yīng)所致，胸膜肥厚或形成胸膜纖維板時(shí)，可行胸膜剝脫術(shù)［10］。

　　2.3.1.3胸腔積液一個(gè)完整的肝或肺囊泡刺激臨近胸膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起“反應(yīng)性胸腔積液”。囊內(nèi)容物破入胸腔可引起滲出性嗜酸細(xì)胞性胸腔積液，一旦發(fā)生二重感染可導(dǎo)致膿胸。

　　2.3.1.4相鄰器官破壞胸膜包蟲(chóng)囊泡也可浸潤(rùn)性生長(zhǎng)穿透相鄰脊椎，造成骨質(zhì)破壞，背部疼痛，與惡性腫瘤相似，需要鑒別。

　　2.4診斷通過(guò)影像學(xué)檢查和血清學(xué)試驗(yàn)可臨床診斷。胸片、CT和胸部磁共振成像可顯示肺和胸膜腔內(nèi)呈分葉狀囊性病變。在某些情況下，囊膜在胸腔積液中漂浮可在CT成像上產(chǎn)生“蛇影癥（serpentsign）”［11］。

　　血清學(xué)檢查結(jié)果受囊泡是否完整影響，破裂的囊泡較比完整的囊泡能產(chǎn)生更強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)。人體包蟲(chóng)病免疫學(xué)診斷方法有IHA、ELISA、PVC薄膜快速ELISA等。其中以ELISA法最為常用且較敏感?，F(xiàn)有的包蟲(chóng)病免疫學(xué)試驗(yàn)方法在敏感性和特異性上存在很大的差異。10%～40%手術(shù)確診的包蟲(chóng)病患者用目前已知的抗原檢測(cè)不到特異性抗體，可以通過(guò)對(duì)特定抗原的免疫印跡檢測(cè)證實(shí)包蟲(chóng)病。外周血嗜酸粒細(xì)胞可增高。胸腔穿刺液中可見(jiàn)棘球蚴囊膜、子囊。

　　2.5治療

　　2.5.1手術(shù)治療手術(shù)切除完整的囊泡可能治愈包蟲(chóng)病，并防止囊液溢出造成的不良后果。如果存在手術(shù)禁忌證，口服阿苯達(dá)唑或甲苯咪唑可能有一定療效［12］。阿苯達(dá)唑因?yàn)榫哂懈玫哪ご┩感院湍c吸收性，療效優(yōu)于甲苯咪唑。治療時(shí)間至少持續(xù)3個(gè)月。阿苯達(dá)唑聯(lián)合使用吡喹酮效果更好［13］（見(jiàn)表3）。

　　2.5.2非手術(shù)治療患者也可以進(jìn)行穿刺治療，但切忌盲目穿刺，因囊液外溢造成繼發(fā)性胸膜包蟲(chóng)病，或引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)［14］。可在超聲引導(dǎo)下按穿刺、注射和抽吸三步驟進(jìn)行，囊泡內(nèi)注入95%乙醇或高滲鹽水約15min后再抽吸。也可聯(lián)合注入阿苯達(dá)唑預(yù)防繼發(fā)性包蟲(chóng)病。

　　3肺吸蟲(chóng)病

　　引起人類感染的最常見(jiàn)肺吸蟲(chóng)（paragonimuswestermani）也稱“衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)”，肺吸蟲(chóng)病是一種食源性人畜共患疾病，可引起亞急性和慢性疾病，常與結(jié)核病相混淆。90%的病例發(fā)生在亞洲地區(qū)，患病數(shù)約為2000萬(wàn)例［15］。

　　3.1流行病學(xué)肺吸蟲(chóng)卵進(jìn)入水中發(fā)育成毛蚴，并鉆入第一中間宿主——川卷螺體內(nèi)形成胞蚴，以后發(fā)育為母雷蚴、子雷蚴，再發(fā)育成大量的尾蚴，尾蚴脫離螺體侵入第二中間宿主——石蟹、蜊蛄體內(nèi)發(fā)育成囊蚴，狗、貓、豬、狼、老虎和其他的宿主也可作為中間宿主。人類是由生食或未煮熟的淡水蟹類、攝食小龍蝦和含囊蚴的海產(chǎn)品等感染，肺吸蟲(chóng)病在日本的發(fā)病率很高，我國(guó)僅在少數(shù)山區(qū)有散在流行。

　　3.2發(fā)病機(jī)制人類衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)尾蚴穿過(guò)十二指腸腸壁滲透入腹膜腔，2周后穿過(guò)膈肌進(jìn)入肺臟和胸腔。尾蚴在肺和胸腔之間移位穿行是蟲(chóng)體發(fā)育成熟的必備條件，尾蚴必須在胸腔里發(fā)育成熟后進(jìn)入肺內(nèi)寄生，蟲(chóng)體的異位移行可導(dǎo)致組織變態(tài)反應(yīng)性炎性反應(yīng)，以中性粒細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)為主，局部組織壞死，周邊肉芽組織增生，逐漸纖維化形成囊壁，即所謂“并殖性囊腫”。隨著時(shí)間推移，這些囊腫可形成潰瘍和愈合。蟲(chóng)卵環(huán)繞著組織周圍形成“偽結(jié)核結(jié)節(jié)”，并可波及其他器官和組織，如大腦和橫紋肌［16］。人類宿主不能將異位蟲(chóng)卵排出體外，蠕蟲(chóng)的生命周期不能在腸外傳播的過(guò)程中完成，所有感染在人體宿主可持續(xù)存在20年以上。

　　3.3臨床表現(xiàn)衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)感染可無(wú)癥狀，寄生蟲(chóng)感染初期可出現(xiàn)蕁麻疹、腹瀉、腹痛等癥狀，胸膜受累后的主要臨床特征是感染，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)和發(fā)熱，而肺部典型癥狀可于初次感染后幾個(gè)月甚至幾年后出現(xiàn)，通常表現(xiàn)為非特異性，包括發(fā)熱、咳嗽、胸膜炎性胸痛，呼吸困難和咯血［17］，可咳出鐵銹色或血性痰。胸部影像學(xué)可表現(xiàn)出肺結(jié)節(jié)影、磨玻璃影和肺實(shí)變征象。因此，臨床上需與肺癌、真菌感染和結(jié)核感染等慢性肺疾病鑒別。肺吸蟲(chóng)病可導(dǎo)致外周嗜酸性粒細(xì)胞增多和嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎。寄生蟲(chóng)還可引起遠(yuǎn)程播散病灶，如大腦、皮膚和皮下組織等。

　　3.3.1胸膜受累

　　3.3.1.1胸腔積液（包括乳糜胸和膽固醇性積液）肺吸蟲(chóng)引起胸腔積液的典型表現(xiàn)（見(jiàn)表1），包括低糖（＞100mg/L）、高蛋白（通常＞30g/L，甚至＞60g/L）和高白細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞109個(gè)/L），及胸腔積液嗜酸性粒細(xì)胞增高。乳糜胸外觀乳白色，沉淀后上清液不透明，胸腔積液甘油三酯＞1100mg/L；可見(jiàn)乳糜微粒。衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)侵襲導(dǎo)致左胸腔內(nèi)胸導(dǎo)管破裂被假定為乳糜胸的發(fā)生機(jī)制。膽固醇積液時(shí)膽固醇濃度超過(guò)2500mg/L，中性粒細(xì)胞為主，蛋白定量常＞50～60g/L，但甘油三酯水平?jīng)]有增高。衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)引起的乳糜胸極其罕見(jiàn)，膽固醇積液是很常見(jiàn)的。肺吸蟲(chóng)病胸腔積液可以是巨大的，可能導(dǎo)致壓迫性下肺不張［18］，可見(jiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)和縱隔淋巴結(jié)腫大。

　　3.3.1.2氣胸已有肺吸蟲(chóng)病導(dǎo)致氣胸的臨床病例報(bào)告［19］。

　　3.3.1.3胸膜增厚慢性胸膜肺吸蟲(chóng)病可導(dǎo)致胸膜增厚，并導(dǎo)致限制性通氣功能障礙。

　　3.4診斷根據(jù)臨床病史、血清學(xué)檢測(cè)及必要時(shí)的肺活檢可確定診斷。外周血和胸腔積液中嗜酸性粒細(xì)胞均增高，可能是由于受嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子白細(xì)胞介素-5（interleukin-5，IL-5）水平增高刺激有關(guān)［20］。胸腔積液特點(diǎn)如前所述。從痰或糞便中分離到寄生蟲(chóng)卵有助于確診。血清學(xué)檢查如補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等檢測(cè)到肺吸蟲(chóng)抗體，可作為臨床有效的診斷證據(jù)。

　　肺吸蟲(chóng)病和肺結(jié)核臨床表現(xiàn)相似，須注意鑒別，肺結(jié)核常累及肺尖和肺門淋巴結(jié)，而肺吸蟲(chóng)病極少累及這些區(qū)域。肺吸蟲(chóng)病不會(huì)引起明顯乏力和消瘦等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核性胸腔積液的特點(diǎn)為高糖，與肺吸蟲(chóng)病胸腔積液相比，乳酸脫氫酶和蛋白質(zhì)濃度均較低［17］。

　　3.5治療吡喹酮是治療肺吸蟲(chóng)的首選藥物。吡喹酮的主要副反應(yīng)包括惡心和嘔吐，也可在治療開(kāi)始1周后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，嚴(yán)重感染者尤其明顯（表2）。

　　4其他引起胸膜受累的寄生蟲(chóng)感染

　　單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多，或呂弗勒綜合征（Leoeffler’ssyndrome），是一種少見(jiàn)的嗜酸細(xì)胞性胸腔積液（表3），也可導(dǎo)致胸膜炎性胸痛。最初認(rèn)為與蛔蟲(chóng)感染有關(guān)，現(xiàn)在明確也可由其他寄生蟲(chóng)等引起，如糞類圓線蟲(chóng)、豬帶絳蟲(chóng)、旋毛蟲(chóng)、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)、十二指腸鉤蟲(chóng)和美洲鉤蟲(chóng)等引起。班氏絲蟲(chóng)和馬來(lái)絲蟲(chóng)的微絲蚴的遷移可引起熱帶肺嗜酸細(xì)胞增多癥，但合并嗜酸細(xì)胞性胸腔積液的較少。

　　胸腔穿刺術(shù)：要點(diǎn)與指南(全)

　　臨床經(jīng)驗(yàn)

　　·一定要沿下位肋骨的上緣進(jìn)針

　　·從后方進(jìn)針時(shí)，要避開(kāi)距離脊柱4到5cm范圍內(nèi)的區(qū)域，因?yàn)檫@個(gè)區(qū)域的肋間動(dòng)脈可能走行在肋間隙中央

　　·如果用21號(hào)針頭（綠色）抽吸不到胸膜液或空氣，應(yīng)放棄操作，改用影像引導(dǎo)下穿刺。

　　·如果患者在胸腔穿刺期間出現(xiàn)胸痛、咳嗽或呼吸困難加重，您應(yīng)該立即停止操作。

　　胸腔穿刺

　　胸腔穿刺也稱胸膜腔穿刺術(shù)或胸腔引流術(shù)。胸腔穿刺是一項(xiàng)創(chuàng)傷性很小且相對(duì)安全的操作。這項(xiàng)操作既可在床旁進(jìn)行，也可在門診上進(jìn)行。它不存在絕對(duì)禁忌癥。相對(duì)禁忌癥包括1：

　　·凝血時(shí)間延長(zhǎng)

　　·皮膚疾病

　　·患者配合不良。

　　存在以下情況時(shí)，應(yīng)在影像引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺：

　　·胸腔積液范圍小，而且分為多個(gè)小腔

　　·患者的呼吸功能儲(chǔ)備不足

　　·存在非典型的放射學(xué)表現(xiàn)。

　　雖然使用影像引導(dǎo)可以標(biāo)記一個(gè)合適的穿刺部位，但是當(dāng)在病房中進(jìn)行穿刺時(shí)，患者的體位改變可能會(huì)導(dǎo)致積液部位發(fā)生改變。當(dāng)胸腔積液面積很小且分為多個(gè)小腔時(shí)，或者當(dāng)存在包裹性氣胸時(shí)，應(yīng)該直接在影像引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。

　　胸腔穿刺的適應(yīng)癥

　　胸腔積液

　　胸腔穿刺分為診斷性穿刺和治療性穿刺。

　　診斷性穿刺

　　對(duì)于診斷不明的胸腔積液，建議先進(jìn)行胸腔穿刺，然后再考慮其他有創(chuàng)檢查，比如胸腔鏡檢查或胸膜活檢。2通過(guò)肉眼觀察胸膜液體，即有可能得出診斷。例如，膿性液體證實(shí)存在膿胸，肉眼可見(jiàn)的食物顆粒（極少見(jiàn)）是食管穿孔的特征性表現(xiàn)，氨味液體提示尿胸的存在。

　　除了肉眼觀察外，您還應(yīng)該將胸膜液送往實(shí)驗(yàn)室，以行進(jìn)一步化驗(yàn)。

　　治療性穿刺

　　胸腔穿刺通?？梢跃徑饣颊叩哪承┖粑Y狀，比如由胸腔積液導(dǎo)致的呼吸困難。抽液量超過(guò)1.5l會(huì)增加發(fā)生復(fù)張性肺水腫的危險(xiǎn)。如果在穿刺時(shí)遇到阻力或者患者出現(xiàn)胸痛或重度咳嗽，應(yīng)立即停止穿刺。如果患者的癥狀在穿刺后未見(jiàn)緩解，則提示您應(yīng)該尋找其他的呼吸困難病因；另外，這也可能說(shuō)明患者存在肺陷閉。如果肺組織在胸腔引流后不能復(fù)張，則會(huì)發(fā)生肺陷閉。其原因可能是：臟胸膜腫瘤包繞肺組織或支氣管發(fā)生梗阻。

　　氣胸

　　原發(fā)性氣胸

　　對(duì)于原發(fā)性氣胸患者，如果患者有癥狀且胸部X線證實(shí)側(cè)胸壁距離肺邊緣超過(guò)2cm，則建議進(jìn)行胸腔穿刺。氣體量超過(guò)2cm意味著至少有50%的肺組織發(fā)生塌陷。3

　　繼發(fā)性氣胸

　　繼發(fā)性氣胸是指由基礎(chǔ)肺疾?。ū热缏詺獾雷枞约膊。?dǎo)致的氣胸。對(duì)于繼發(fā)性氣胸患者，初次嘗試胸腔穿刺時(shí)，只有當(dāng)患者的呼吸困難很輕微、年齡不超過(guò)50歲且氣胸量很少時(shí)（氣體量少于2cm），才建議穿刺。3這類患者通常需要肋間引流。

　　如何進(jìn)行胸腔穿刺

　　診斷性胸腔穿刺

　　1.首先要弄清左右側(cè)—您應(yīng)該核對(duì)胸片并檢查患者的胸部。確保積液量足夠多（至少是中等量積液），多到無(wú)需影像引導(dǎo)即可進(jìn)行穿刺。

　　2.確?；颊呤孢m、放松。

　　3.給患者解釋操作過(guò)程。您應(yīng)該征得患者的口頭或書(shū)面同意并清楚地記錄在病歷中。1

　　4.準(zhǔn)備好所有的器械：

　　·消毒液或酒精棉

　　·含手套的敷料包

　　·一個(gè)橙色（25號(hào)）針頭和兩個(gè)綠色（21號(hào)）針頭。

　　·50ml和10ml注射器，各一個(gè)

　　·2%的局麻用利多卡因，5-10ml

　　·一小塊敷貼。

　　5.擺正好患者的體位，讓患者稍微前傾，倚靠在床頭桌或枕頭上，雙臂交叉放于前方，大約平齊下頦水平。

　　6.找到最佳的進(jìn)針部位并予以標(biāo)記。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)指南中定義了一個(gè)進(jìn)針安全三角區(qū)，它的界線是：

　　·背闊肌前緣

　　·胸大肌側(cè)緣和

　　·乳頭水平線上緣，且三角區(qū)的尖部位于腋窩以內(nèi)。

　　這張圖顯示了安全三角的位置（摘自參考文獻(xiàn)2）。2

　　您應(yīng)該沿著肋間隙下緣進(jìn)針，以避開(kāi)神經(jīng)血管束。進(jìn)針部位不可太靠?jī)?nèi)側(cè)，以防損傷肋間動(dòng)脈。

　　7.接下來(lái)，您應(yīng)該洗手、戴手套。

　　8.使用消毒液或酒精棉仔細(xì)消毒患者皮膚。

　　9.然后，采用局麻藥進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉（注意：并非所有醫(yī)生在進(jìn)行純粹的診斷性胸腔穿刺時(shí)都使用局麻藥）。您可以使用1%或2%的利多卡因。先用25號(hào)橙色針頭在皮下打一個(gè)小皮丘。然后換用21號(hào)綠色針頭。您一定要先抽到液體或氣體，然后才可以繼續(xù)進(jìn)針，以便創(chuàng)建一個(gè)通往胸膜的隧道。進(jìn)針時(shí)應(yīng)對(duì)準(zhǔn)下位肋骨的上緣，以避開(kāi)神經(jīng)血管束。

　　如果一次穿刺未能引流出胸膜液，您應(yīng)該放棄操作，然后安排影像學(xué)檢查以確認(rèn)是否存在胸膜液并標(biāo)記一個(gè)最佳的二次穿刺部位。重復(fù)的盲目穿刺不僅會(huì)導(dǎo)致氣胸，增加胸膜內(nèi)出血危險(xiǎn)，而且會(huì)加重的患者的痛苦。

　　10.如果胸腔穿刺的目的只是為了診斷，那么您應(yīng)該在21號(hào)無(wú)菌針頭上接一根50ml注射器，然后輕輕地穿入麻醉隧道，并在進(jìn)針過(guò)程中回抽注射器。您可以抽取20到50ml胸膜液。記錄胸膜液的外觀和氣味。

　　11.用一塊小敷貼或敷料蓋住穿刺部位，然后囑患者休息放松。

　　12.分裝液體并執(zhí)行以下操作：

　　·將一部分液體放入無(wú)菌罐和氟化物試管（用于測(cè)量葡萄糖）中，然后送往生化室進(jìn)行蛋白質(zhì)、乳酸脫氫酶和葡萄糖檢測(cè)。

　　·將一部分液體放入乙二胺四乙酸(EDTA)試管中，然后送往細(xì)胞學(xué)或血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室（視當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院政策而定）進(jìn)行白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

　　·如果懷疑胸膜感染，則將一部分液體放入無(wú)菌罐中，然后送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行微生物學(xué)檢查。

　　·如果懷疑惡性疾病，則將一部分液體放入無(wú)菌罐中，然后送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

　　·當(dāng)懷疑胸膜感染時(shí)，一定要測(cè)量胸膜液的pH值

　　·如果懷疑存在間皮瘤，則應(yīng)該用墨汁標(biāo)記穿刺部位。這有助于在確診后進(jìn)行預(yù)防性放療。重復(fù)穿刺是不可取的，但是如果穿刺了多個(gè)部位，就應(yīng)該都作上標(biāo)記。

　　針對(duì)胸腔積液的治療性胸腔穿刺

　　當(dāng)需要引流大量液體時(shí)，除了上面提到的器械外，您還要預(yù)先準(zhǔn)備好一個(gè)穿刺包或（圖2）：

　　·大口徑導(dǎo)管針，至少為16號(hào)

　　·一個(gè)接有塑料管的三通開(kāi)關(guān)—您要剪掉藍(lán)色控制閥下面那一段

　　·一個(gè)收集容器。

　　白箭頭=灰色導(dǎo)管針，16號(hào)或更大

　　紅箭頭=2%局麻用利多卡因，5-10ml

　　黑箭頭=三通開(kāi)關(guān)

　　藍(lán)箭頭=輸液器

　　首先，您應(yīng)該按照前面的1到7步進(jìn)行操作，然后：

　　8.進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，通過(guò)抽吸液體確認(rèn)積液部位，然后插入導(dǎo)管針直至引出液體。如果初次穿刺未能引出液體，應(yīng)放棄操作。

　　9.拔出內(nèi)置針頭，將導(dǎo)管插到底。

　　10.將三通開(kāi)關(guān)連接到輸液管上，將輸液管末端放入收集容器中，然后在三通開(kāi)關(guān)上連接一個(gè)50ml的注射器—如圖3所示。

　　11.用50ml注射器通過(guò)三通開(kāi)關(guān)抽吸液體。抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通開(kāi)關(guān)，使液體順著管子流到收集容器中。

　　12.監(jiān)測(cè)容器中收集的液體量。出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止操作：

　　·再無(wú)液體流出

　　·患者出現(xiàn)胸痛或頑固性咳嗽

　　·抽吸到了空氣。

　　13.拔除導(dǎo)管，用敷料包扎穿刺部位。

　　14.復(fù)查胸片，檢查是否發(fā)生氣胸并評(píng)估胸腔積液剩余量。

　　針對(duì)氣胸的治療性胸腔穿刺

　　氣胸穿刺的操作步驟同上。但是，有幾處差別需要您注意：

　　1.患者應(yīng)取直立坐位，并倚靠在枕頭上。

　　2.穿刺部位應(yīng)取鎖骨中線第二肋間。

　　3.通過(guò)抽吸氣體來(lái)證實(shí)穿刺部位是否準(zhǔn)確。

　　4.您一次可以抽吸50ml氣體，然后將剩余氣體通過(guò)三通開(kāi)關(guān)排到空氣中，或者準(zhǔn)備一個(gè)盛水的容器，將輸液管放到容器液面以下。

　　5.完成操作后應(yīng)立即復(fù)查胸片，過(guò)大約四小時(shí)后再?gòu)?fù)查一次，目的是檢測(cè)緩慢的氣體泄漏。

　　6.如果用21號(hào)針頭抽吸不到氣體，應(yīng)放棄操作，然后安排影像引導(dǎo)。有的氣胸穿刺需要在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，建議您請(qǐng)教呼吸科醫(yī)師和放射科醫(yī)師。

　　并發(fā)癥

　　胸腔穿刺的不良反應(yīng)比較少。

　　氣胸

　　氣胸是胸腔穿刺的最常見(jiàn)并發(fā)癥。在所有的醫(yī)源性氣胸中，經(jīng)胸廓穿刺抽吸導(dǎo)致的氣胸大約占到25%。

　　復(fù)張性肺水腫

　　存在大量胸腔積液或氣胸的患者容易發(fā)生復(fù)張性肺水腫。這是一種非常嚴(yán)重的急癥，有可能會(huì)致命。其病理生理學(xué)機(jī)制目前尚不明確。由快速肺復(fù)張導(dǎo)致的內(nèi)皮細(xì)胞通透性改變和肺泡毛細(xì)血管膜破壞是可能的原因之一。復(fù)張性肺水腫要么會(huì)自行消退，要么會(huì)導(dǎo)致缺氧性呼吸衰竭和極嚴(yán)重的循環(huán)衰竭。復(fù)張?zhí)欤ㄌ貏e是當(dāng)肺組織已塌陷數(shù)周時(shí)）或抽吸大量液體（超過(guò)1.5l）都可以增加復(fù)張性肺水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　出血、感染（皮下和胸膜）、疼痛、咳嗽和血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)

　　根據(jù)指南建議，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)超過(guò)1.4時(shí)，不可進(jìn)行經(jīng)皮肺活檢或胸膜活檢。但是，如果操作人員技術(shù)嫻熟的話，治療性和診斷性胸腔穿刺的INR指征可以放寬到2。1

　　間皮瘤細(xì)胞種植

　　有時(shí)候，穿刺部位可能會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤，特別是但不僅僅是當(dāng)患者患有間皮瘤時(shí)。這表現(xiàn)為，患者的穿刺部位在一段時(shí)間后出現(xiàn)質(zhì)地較韌的皮下結(jié)節(jié)。為降低這一風(fēng)險(xiǎn)，您應(yīng)該為所有確診的間皮瘤患者安排穿刺部位預(yù)防性放療。

　　操作失敗

　　操作失敗通常發(fā)生在液體被小腔包裹或患者體型較大時(shí)。當(dāng)存在基底部胸腔積液時(shí)，患側(cè)膈肌可能會(huì)被抬起，這在胸片上可能無(wú)法看到。

　　如果使用21號(hào)針頭進(jìn)行首次穿刺但未能抽出液體或氣體，則應(yīng)為患者安排進(jìn)一步的影像學(xué)檢查或請(qǐng)呼吸科會(huì)診。

　　學(xué)習(xí)小知識(shí)

　　對(duì)于由心衰導(dǎo)致的胸腔積液，您應(yīng)該先治療心衰，然后再進(jìn)行其他檢查。心衰通常導(dǎo)致非對(duì)稱性胸腔積液。只有當(dāng)患者在治療后未見(jiàn)緩解時(shí)，才可嘗試胸腔穿刺。

　　胸腔積液的化驗(yàn)分析

　　外觀

　　胸膜液的外觀和氣味可為病因的診斷提供有用的線索。膿性液體可證實(shí)肺膿腫的診斷，惡臭性液體可提示厭氧菌感染。

　　蛋白質(zhì)和乳酸脫氫酶：漏出液和滲出液

　　蛋白質(zhì)和乳酸脫氫酶的測(cè)定是胸膜液化驗(yàn)的常規(guī)項(xiàng)目，它們有助于區(qū)分漏出液和滲出液。

　　一般來(lái)說(shuō)，如果患者的血清蛋白含量正常，那么當(dāng)胸膜液中的蛋白質(zhì)含量低于30g/l時(shí)，則說(shuō)明這是漏出液，如果蛋白質(zhì)含量高于30g/l，則說(shuō)明這是滲出液。Light標(biāo)準(zhǔn)能夠更加準(zhǔn)確地區(qū)分滲出液和漏出液，所以應(yīng)該將它作為實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中，當(dāng)胸膜液中的蛋白質(zhì)含量介于25到35g/l之間時(shí)，通常會(huì)使用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。24

　　Light標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，當(dāng)滿足以下一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可認(rèn)為胸膜液是滲出液：

　　·胸膜液蛋白質(zhì)含量/血清蛋白質(zhì)含量>0.5

　　·胸膜液乳酸脫氫酶含量/血清乳酸脫氫酶含量>0.6

　　·胸膜液乳酸脫氫酶含量超過(guò)血清乳酸脫氫酶含量正常上限的三分之二。

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