兒童心肌炎的治療方法

　　(一)治療

　　1.臥床休息

　　動物實驗顯示臥床休息可預防急性期心肌內病毒復制的增加。因此，急性期至少完全臥床8周，待心影恢復正常、心電圖改變明顯好轉后，開始輕微活動;恢復期至少半天臥床6個月;心臟增大者臥床半年以上，至心臟明顯縮小;有心力衰竭者嚴格臥床，至心力衰竭控制穩(wěn)定、心臟檢查明顯好轉，再開始輕微活動。

　　2.針對心肌的治療

　　高濃度大劑量維生素C對糾正休克、促進心肌病變恢復，效果明顯，因而是臨床上常用的治療藥物之一。日本京都大學內科動物試驗證明，泛癸利酮(輔酶Q10)對受到心肌炎病毒感染的心肌細胞有保護作用，因此臨床上也常應用。肌苷也是目前臨床上常用的輔助藥物之一。危重患兒搶救時.也可加用能量合劑或極化液，靜脈滴注。

　　3.腎上腺皮質激素和免疫抑制藥

　　腎上腺皮質激素主要作于搶救心源性休克和三度房室傳導阻滯，對其他治療無效者也可試用。一般認為，為避免病毒感染擴散。發(fā)病10天內盡可能不用激素。免疫抑制藥在疑似及確診的病毒性心肌炎患者的應用仍有爭議。最近國外發(fā)表的心肌炎治療試驗顯示，在硫唑嘌呤加潑尼松(強的松)組、環(huán)孢素加潑尼松(強的松)組及常規(guī)治療組之間治療結果無顯著差異。盡管這一研究在成人中進行，但其結果可能適用于兒童。

　　4.合并心力衰竭及心源性休克的處理

　　對并發(fā)心力衰竭及心源性休克者必須及時予以積極的處理。處理原則與一般心力衰竭及心源性休克相似，包括洋地黃的應用、血管擴張藥、磷酸二酯酶抑制劑、利尿藥及擴容糾正酸中毒等，但在洋地黃應用時應注意在心肌炎急性期，心肌對洋地黃敏感，易出現毒性反應，應避免快飽和，用藥劑量也應適當減少。

　　5.心律失常的治療

　　心律失常必須積極治療。室上性心動過速洋地黃治療有效，室性心動過速可用利多卡因或胺碘酮靜滴。如室性心律失常雖經積極治療仍快速進展至室性纖顫(這種情況在小嬰兒更易發(fā)生)應即刻予以直流電復律。如發(fā)生完全性房室傳導阻滯，應安置心內膜起搏器。因心律失?？砂l(fā)生在心肌炎恢復后很長一段時間，因此，心肌炎患兒康復后需長期隨訪。

　　6.其他治療

　　近年來有靜脈應用人血丙種球蛋白治療兒童心肌炎的報道。Drucker等的研究表明人血丙種球蛋白應用后患兒在隨訪期左心室功能改善，一年的存活率更高。在一些病例可應用左心室輔助裝置和主動脈球囊泵來支持心血管系統(tǒng)，而在另一些患兒還可應用體外膜氧合治療。必要時，這些裝置可挽救患兒生命，因而在年長兒可考慮為一種治療選擇。一些重癥難治病例，心臟移植可作為最后治療手段。

　　孩子是每個家長的掌上明珠，每個人都不希望自己的孩子在成長的道路上生病，但是有很多事情是我們無法避免的，通過了解小孩心肌炎的治療方法，我們知道小孩心肌炎的治療是一個方面，平時最主要的就是預防，平時在生活中盡量減少感冒，為了能有效增強孩子的抵抗力，平時多帶孩子到戶外進行運動。

　　謹慎披著“急性胃腸炎”皮的狼：暴發(fā)性心肌炎！

　　近日，湖北省云夢縣人民醫(yī)院兒科發(fā)生了這樣一件事：患兒柯某某，女，4歲，因臍周及上腹部陣發(fā)性疼痛一天，嘔吐數次，伴頭痛頭暈，面色蒼黃，乏力納差，精神不振，體力下降于2016年11月4日晚上9時許前往該院就診，醫(yī)師以"急性胃炎"收住縣醫(yī)院兒科治療，11月5日凌晨0：20分病情加重，立即予以心肺復蘇、氣管插管、吸氧、及藥物等搶救措施，后患兒死亡，考慮暴發(fā)性心肌炎可能性大。然后，當然就是鬧咯，但，我們不重點不在評論誰是誰非，而在于學習暴發(fā)性心肌炎。

　　暴發(fā)性心肌炎（acutefulminantmyocarditis，AFM），又稱急性重癥病毒性心肌炎，是由各種病毒感染導致的嚴重心肌細胞損傷，屬病毒性心肌炎的嚴重類型，起病急，病情惡化快，死亡率高，容易出現心源性休克、嚴重心律紊亂、充血性心衰、阿-斯綜合癥等。

　　李娟等[1]曾對44例暴發(fā)性心肌炎患兒進行血清病原學檢測，顯示以柯薩奇病毒為主（27例），其余的如巨細胞病毒、腺病毒、輪狀病毒、EV71等。

　　臨床表現：

　　大多數患兒病前1-2周有明確的前驅感染史，疾病早期多不以心血管系統(tǒng)癥狀為主訴，而以消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等為主要或首發(fā)癥狀就診，常見的癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、咳嗽、氣促、煩躁不安、暈厥、抽搐等，常以誤診為急性胃腸炎、顱內感染等而錯失治療時機。[1][2][3]

　　并發(fā)癥：充血性心力衰竭、阿斯綜合癥、心源性休克等。

　　輔助檢查：

　　1、實驗室檢查：肌紅蛋白、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高，其中，肌紅蛋白最早升高，雖然其特異性低，但因其較高的陰性預測值；相比之下，肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的首選標志物。而AST、BNP水平過高、cTn初始或峰值>1ng/ml為患兒預后差的預測指標。[4]

　　2、心內膜心肌活檢：診斷暴發(fā)性心肌炎的金標準,但屬有創(chuàng)性檢查，限制了其臨床運用。

　　3、心電圖：有ST-T段改變、期前收縮、竇性心動過速、房室傳導阻滯、室上性心動過速、室性心動過速、室顫等表現。

　　4、心臟彩超：心臟擴大、室壁運動異常、瓣膜反流、左室射血分數降低、心包積液等表現，其中，左室射血分數降低是暴發(fā)性心肌炎患兒預后的獨立危險因素。[5]

　　治療：

　　目前的治療仍缺乏有效而特異的手段，主要采取綜合治療措施。[1][2][6]

　　1、對癥支持治療：

　　臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護、營養(yǎng)心肌、抗休克、抗心衰、抗心律失常及機械輔助支持等處理。

　　a.臥床休息：急性期絕對臥床休息，限制體力活動至左室收縮功能恢復正常、心腔大小正常，且無心律失常。

　　b.營養(yǎng)心肌：如大劑量維生素C（150-200mg/kg）、磷酸肌酸鈉、1，6二磷酸果糖、輔酶Q10等。

　　c.抗休克：出現休克患兒，立刻予生理鹽水10ml/kg擴容（需防止過度過快補液增加心臟負擔及肺水腫的發(fā)生），異丙腎上腺素[0.25-1ug/(kg.min)]靜脈滴注，同時,多巴胺[10-15ug/(kg.min)]及多巴酚丁胺[5-15ug/(kg.min)]也是強心擴管不錯的選擇。

　　d.抗心衰：由于心肌細胞的電生理穩(wěn)定性差，此時強心類藥物亦容易引起心律失常，地高辛用量宜小，0.03mg/kg，總量的1/2口服，剩下的分為2份1/4量，q8h，維持量約為總量的1/5~1/10。[7]

　　e.抗心律失常：

　　藥物：異丙腎上腺素、利多卡因、胺碘酮等。

　　電復律：并發(fā)快速型心律失?；純核幬镏委煙o效者，可考慮予電復律(0.5-1.0J/kg)或電除顫(2-4J/kg)，電復律前因糾正低血鉀、酸中毒等電解質紊亂。[8]

　　起搏器：對合并完全房室傳導阻滯者，及早植入臨時心臟起搏器，可迅速改善血流動力學，改善預后，待病情穩(wěn)定，恢復自主竇性心律1-2周后予拔除起搏器或根據病情需要，改成永久性起搏器。[9][10]

　　f：機械輔助治療：嚴重血流動力學障礙且藥物治療效果不佳者，早期機械輔助支持治療可以使患兒受益。[11]

　　其中，體外膜肺氧合VA-ECMO模式能夠同時進行循環(huán)及呼吸支持，適合于暴發(fā)性心肌炎患兒的輔助支持治療，如果能與主動脈內球囊反搏聯用，則能使灌注更接近于人體的生理狀態(tài)，提高療效。[12]

　　2、抗病毒治療：

　　早期使用，但目前沒有特效的抗病毒藥物。

　　3、免疫治療：

　　少數病例（如合并心源性休克、III度AVB等嚴重病例）給予大劑量糖皮質激素及靜脈丙種球蛋白對患兒有益，常規(guī)用法為甲潑尼龍〔5-20mg/(kg?d)〕沖擊3天后改為潑尼松（2mg/kg）口服維持，靜脈丙種球蛋白（2g/kg）靜脈滴注，但需注意，并非所有病例會從中獲益。[13][14][15]

　　總之，對于以嘔吐、腹痛等消化道癥狀來診的患兒，診斷消化系統(tǒng)疾病但對癥處理治療無效者，或病情進行性加重伴有不能解釋的精神萎靡、面色蒼白等癥狀時，需考慮他系統(tǒng)危重癥的可能，不能掉以輕心。

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