暴發(fā)性心肌炎的藥物治療

　　而暴發(fā)性心肌炎起病急、變化快、病情重，約占急性心肌炎總數(shù)的4.6%，而且預(yù)后較差，致死率高達(dá)10%-20%。

　　焦教授告誡道：“部分暴發(fā)性心肌炎在發(fā)病初期以心外表現(xiàn)為主，有60~70%表現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐，還會(huì)出現(xiàn)乏力、精神萎靡或煩躁不安，呼吸急促、面色蒼白等表現(xiàn)，由于嬰幼兒不能準(zhǔn)確敘述和表達(dá)自覺癥狀，很容易漏診和誤診，因此早期診斷十分困難。”

　　美國心臟病學(xué)雜志曾報(bào)道暴發(fā)性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　1、近期有病毒感染時(shí)，發(fā)熱＜兩周；

　　2、感染后發(fā)生急性或者嚴(yán)重心衰；

　　3、心肌損害證據(jù)：肌鈣蛋白I陽性（TnI），左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%；

　　4、既往無心肌病史及家族史。

　　“暴發(fā)性心肌炎需要臥床休息，并要給予吸氧、支持、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療。”焦教授說，“暴發(fā)性心肌炎的治療主要包括兩大類：強(qiáng)心和減輕心臟的前后負(fù)荷治療。在病毒復(fù)制期間，可使用抗病毒藥物進(jìn)行治療。”

　　一強(qiáng)心及減輕心臟前后負(fù)荷治療

　　1）暴發(fā)性心肌炎常常出現(xiàn)心功能不全及心律失常：要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿及抗心律失常治療。

　　2）抗心衰治療：可使用正性肌力、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ-受體阻滯劑、利尿劑和β-受體阻滯劑等藥物。

　　1、西地蘭、毒毛子苷K、地高辛可以改善心力衰竭癥狀，但在心肌炎急性期，會(huì)增加細(xì)胞因子產(chǎn)生，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度從而增加，因此會(huì)誘發(fā)或加重心律市場，因此暴發(fā)性心肌炎時(shí)不常規(guī)使用，不使用負(fù)荷量，可以直接使用維持量。

　　2、多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制劑有強(qiáng)心和降低心臟負(fù)荷的作用，卡托普利在患兒血壓正常，能口服藥物應(yīng)盡早使用，可以減輕心肌損害，提高生存率。但是有劑量依賴性，因此應(yīng)該盡早給予最大耐受量。

　　3、利尿劑：利尿劑可以減少循環(huán)血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，袢利尿劑療效不佳時(shí)可聯(lián)用噻嗪類利尿劑或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

　　4、β-受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，擴(kuò)張周圍血管，減輕心肌耗氧量，可以抗心律失常，減少心臟性猝死，常用的藥物用美托洛爾和普萘洛爾。

　　5、心律失常處理誘因和病因后則應(yīng)該使用抗心律失常藥物，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速可使用普羅帕酮、洋地黃類藥物進(jìn)行治療，而洋地黃類藥物是治療嬰兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的首選藥物。還有利多卡因、乙胺碘呋酮、索他洛爾等。

　　其中乙胺碘呋酮是近年循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的藥物，可以用于各種器質(zhì)性心臟病和（或）心功能不全患者的心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)的防治。而病態(tài)竇房結(jié)綜合征心率緩慢時(shí)可以用阿托品或異丙腎上腺素進(jìn)行治療。

　　6、合并房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可以早期使用腎上腺皮質(zhì)激素，療程7~10天，開始3天劑量應(yīng)該加大。

　　7、出現(xiàn)急性心力衰竭時(shí)，可以使用左西孟坦，左西孟坦是一種鈣敏感性正性肌力藥，具有抗細(xì)胞凋亡作用，可以改善左心室功能，抑制心肌細(xì)胞凋亡。

　　二營養(yǎng)心肌治療

　　1，6-二磷酸果糖是營養(yǎng)心肌的常用藥物，可以激活細(xì)胞膜上的磷酸果糖激酶，細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷的濃度、鉀離子內(nèi)流，可以恢復(fù)細(xì)胞極化狀態(tài)，抑制氧自由基和組胺釋放，改善心肌缺氧狀態(tài)下的細(xì)胞能量代謝和對(duì)葡萄糖的利用，促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù)。100~250mg/(kg,d)靜脈滴注，療程10~14天。。

　　而大劑量維生素C可保護(hù)心肌細(xì)胞、增加心肌收縮力、減低毛細(xì)血管通透性、減輕心肌細(xì)胞水腫。維生素C常用量為100~200mg/(kg.d)，靜脈滴注，療程2~3周。

　　三免疫調(diào)節(jié)治療

　　1、靜脈輸注丙種球蛋白

　　1）特異性的病毒抗體或抗毒素，迅速清除心肌病毒感染；

　　2）可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，阻斷自身免疫過程，減輕心肌炎性反應(yīng)；

　　3）2g/kg后治療組兒童病死率明顯降低。2g/(kg?d)連用1~2天或400mg/(kg?d)3~5天，有成人病例報(bào)道亦顯示大劑量丙種球蛋白治療暴發(fā)性心肌炎有效。

　　2、腎上腺皮質(zhì)激素

　　1）減輕心肌病理改變，降低心肌細(xì)胞壞死率；

　　2）降低外周血心肌肌鈣蛋白Ⅰ和降低外周血抗心磷脂抗體，可以減輕心肌炎癥及壞死，保護(hù)心肌細(xì)胞，維護(hù)心肌結(jié)構(gòu)與功能完整。在心源性休克和嚴(yán)重心律失常等有特殊療效，對(duì)晚期重癥心力衰竭其他治療無效時(shí)也可以考慮應(yīng)用。

　　急性危重期可先靜脈滴注氫化可的松或地塞米松，或用甲潑尼龍沖擊療法靜脈滴注，連用3天后逐漸減量，癥狀緩解后改口服潑尼松維持，療程2~4周。

　　心肌炎的危害及并發(fā)癥

　　心肌炎的具體危害

　　大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后痊愈不遺留任何癥狀或體征。

　　極少數(shù)患者在急性期因嚴(yán)重心率失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡部分患者經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月后病情趨地穩(wěn)定，但有一定程度的心臟擴(kuò)大、心動(dòng)能減退心律失?；蛐碾妶D變化，此種情況歷久不變，大致為急性期后心肌疤痕形成成為后遺癥。

　　還有部分患者由于急性期后炎癥持續(xù)，轉(zhuǎn)為慢性心肌炎逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性心臟擴(kuò)大、心功能減退、心律失常經(jīng)過數(shù)年或一、二十年后死于上述各并發(fā)癥。各階段的時(shí)間劃分比較難定一般可以6個(gè)月以內(nèi)為急性期，6月至1年為恢復(fù)期，1年以上為慢性期急性期不明確的慢性患者與心肌病難區(qū)分，據(jù)當(dāng)前認(rèn)識(shí)與已有證據(jù)，有一部分心肌病是由心肌炎演變而來。

　　并發(fā)癥

　　心力衰竭、心律失常甚至休克等，對(duì)于這些并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理。如出現(xiàn)心力衰竭時(shí)可給以強(qiáng)心利尿劑;有心律失常時(shí)應(yīng)針對(duì)具體情況加以治療，出現(xiàn)室性早搏者可給以慢心律，有嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者可給以異丙腎上腺素等;心肌炎患者一旦有休克發(fā)生說明病情十分危急，必須抓緊時(shí)機(jī)搶救，給以擴(kuò)充血容量，升壓藥物等措施以挽救病人的生命。

　　心肌炎患者的預(yù)后怎樣

　　心肌炎患者的預(yù)后取決于其所患心肌炎的類型和心肌損害的部位、范圍、程度，以及原來的心臟機(jī)能狀態(tài)、有無并發(fā)癥、治療是否及時(shí)等多種因素。一般而言，絕大多數(shù)病毒性心肌炎患者預(yù)后良好，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)完全恢復(fù)，可治愈，僅有極少數(shù)患者遺留所謂的“后遺癥”，表現(xiàn)為心電圖異常，其中大部分為早搏，個(gè)別患者可發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病，甚至導(dǎo)致猝死。

　　風(fēng)濕性心肌炎患者較病毒性心肌炎患者容易發(fā)生心力衰竭，甚至急性肺水腫。特發(fā)性心肌炎患者預(yù)后較差，可于數(shù)周內(nèi)死于進(jìn)行性心力衰竭。心肌受損部位局限;范圍小、程度輕的患者預(yù)后好，反之則差。另外，是否及時(shí)休息治療對(duì)于心肌炎患者的預(yù)后也有較大影響，若患者未得到及早的休息及治療，一方面可使心肌炎病情進(jìn)一步惡化，另一方面也導(dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，使得以后的治療產(chǎn)生困難，不利于疾病的恢復(fù)。

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