胸腔積液時胸腔穿刺術(shù)的應(yīng)用

　　體檢通常能初步懷疑出患者呼吸困難的病因，直到有更充足的時間來獲得更多信息。寵物主人能夠發(fā)現(xiàn)動物呼吸困難和急促，而獸醫(yī)通常能夠鑒別出限制性呼吸模式與沉悶、低沉的甚至消失的心音和肺音。這通常由夸張的吸氣、短而快的呼氣來識別。通常，腹式呼吸能進行識別。頸靜脈怒張，全身淋巴結(jié)腫大，鼻出血/咳血，胸廓上部順應(yīng)性降低，葡萄膜炎，表面?zhèn)酆屠吖?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/gkpd/gkjb/gz/' target='_blank'>骨折，這些發(fā)現(xiàn)對于我們都是具有指導(dǎo)意義的調(diào)查結(jié)果。

　　然而即使是粗略的體檢提示寵物可能已經(jīng)有了胸腔積液，在嚴(yán)重衰弱的患者中我們通常還是會進行試探性的診斷。但是初步治療有助于進一步的診斷，并為患病寵物提供了十分必要的安慰。諸如氧氣流、面罩吸氧和吸氧艙等治療在一定程度上可緩解癥狀。局部受體激動麻醉劑如布托啡諾（butorphano）通常有利于寵物的安全、鎮(zhèn)靜。相反，全身激動麻醉劑如氫化嗎啡酮則可以導(dǎo)致呼吸急促，使呼吸困難的評估更加困難。通?？紤]可以在胸腔穿刺前放置靜脈導(dǎo)管。當(dāng)然部分動物對插管可能過于緊張，因此這一處置還應(yīng)當(dāng)具體病例具體分析。

　　獸醫(yī)固有的內(nèi)在理念“donoharm不造成傷害”往往使我們無法對胸腔積液做出最有效、最直接的干預(yù)措施：胸腔穿刺。與胸腔穿刺相關(guān)的并發(fā)癥包括出血，氣胸，心律失常/創(chuàng)傷，痛苦，甚至死亡。雖然有這些并發(fā)癥的可能性，但它們不應(yīng)該成為是否進行這項操作的決定性理由。病人鎮(zhèn)靜準(zhǔn)備、吸氧和導(dǎo)管插入，如果可能的話在動物旁邊再放置一臺超聲，這些預(yù)防措施將有望最大限度地降低這些風(fēng)險。

　　床邊超聲檢查Bedsideultrasonography很可能是最簡單、最可靠的胸腔積液的評價技術(shù)。如果有條件，就用它吧！即使是最糟糕的超聲波儀器都可以比一些X光片提供更多信息，而且對患者的損傷最小。如果超聲檢查不能用，并且懷疑可能是為胸腔積液，穿刺一針也無妨！即使是盲目的、無用的胸腔穿刺，如果做得安全，很少會引起明顯的并發(fā)癥，但仍然提供了有價值的信息。

　　穿刺步驟

　　器材：鉗子，無菌準(zhǔn)備，手套，選擇合適的針頭（蝴蝶導(dǎo)管/針/導(dǎo)管），擴展裝置，三通旋塞，一個合適的注射器，量筒，細胞學(xué)樣本試管（EDTA，紅蓋）和助手（這往往是一個需要2-3人的程序）。

　　第1步——剃毛和術(shù)部無菌準(zhǔn)備。將針頭、擴展裝置、三通旋塞和注射器連接起來。量筒和試管放在手邊。

　　第2步——瞄準(zhǔn)右側(cè)的第7根和第9根肋骨之間。如果使用超聲波，只需瞄準(zhǔn)哪里有最大量的液體。皮下注射利多卡因或許對于胸腔穿刺治療有用，但并非必要。

　　第3步——這是個人的選擇，但筆者通常斜面朝上插入針頭。這能提醒你哪里是針口，并在哪里能夠引出盡可能多的流體。針頭瞄準(zhǔn)胸骨方向并沿著體壁，一旦進入到胸膜腔后將最大限度地排除積液。

　　第4步——抽出積液，保存積液，定量和定性分析。穩(wěn)扎穩(wěn)打贏得比賽。通常情況下，負壓過大會阻礙液體無法輕易被吸出，并增加創(chuàng)傷風(fēng)險。細胞或組織的凝塊往往會阻塞針頭。少量、溫和的用注射器將液體推回體內(nèi)可以疏通障礙，使得抽吸能夠繼續(xù)。

　　第5步——重新評估患者有無疼痛、漸進性呼吸困難、虛脫。學(xué)會利用負壓和液體正向流動來引導(dǎo)針頭重新定位。如果你覺察到了肺/心臟/或其他組織，立刻停止穿刺。如果您的注射器出現(xiàn)血液，立刻停止。如果已抽不出液體了，考慮換另一側(cè)重新穿刺，或考慮背部胸腔穿刺（如果沒有超聲波可用，問問自己是否已經(jīng)排除了氣胸的可能）。如果重新定位后仍然有負壓，并且你確定已經(jīng)排盡了流體（或者有足夠的液體采樣），那就停止穿刺。

　　呼吸得到改善后

　　理想情況是穿刺后，動物的呼吸狀況已得到改善，而且我們也有了一定的積液樣本。當(dāng)你決定如何處理這些樣本時，別忘了如果穿刺前你為了搶救沒時間體檢，那么這時應(yīng)該全面的檢查一下體溫、血壓和脈搏血氧飽和度。

　　這時候我們就可以讓動物不用再吸氧了，然后分析積液，病理學(xué)檢查，抽血，X光和其他檢查。換句話說，真正困難的部分現(xiàn)在才開始：找到原發(fā)病因，與主人溝通，擬定治療計劃。

　　積液分析和細胞學(xué)

　　積液通常分為三類：

　　胸腔積液

　　蛋白質(zhì)濃度

　　有核細胞數(shù)

　　純漏出液

　　<2.5g/dL

　　<1000/uL

　　變性漏出液（Modifiedtransudate）

　　<3.5g/dL

　　<5000/uL

　　滲出液

　　>3.5g/dL

　　>5000/uL

　　純漏出液是低蛋白血癥最常見的指示。

　　變性漏出液是心臟衰竭（右側(cè)），膈疝，腫瘤和肺葉扭曲等疾病中最常見的指示。

　　滲出物被進一步劃分為非感染性，感染性，出血性或乳糜積液。

　　雖然細胞學(xué)檢查結(jié)果很有價值，但病理學(xué)往往提供了更明確的答案，特別是變性漏出液或非感染性滲出液這兩種情況。

　　血液檢查

　　在這些情況下，血液檢查相對對于積液分析和細胞學(xué)顯得沒那么重要，但它通常能提供確認信息。血常規(guī)、生化、逆轉(zhuǎn)錄病毒篩查、心絲蟲檢測、凝血參數(shù)、甘油三酯水平和其他傳染性疾病篩查應(yīng)予以考慮。

　　影像學(xué)

　　通常，放射成像是用來確診胸腔積液和是否首先使用胸腔穿刺的第一個診斷步驟。然而，我認為在胸腔穿刺之后的X光更有價值。當(dāng)積液消失，心臟輪廓、肺結(jié)構(gòu)、血管和可能的腫瘤就很明顯。

　　全面的胸超聲心動圖檢查對排查心臟疾病和腫瘤也是非常有用的。

　　CT對排除穿透性損傷，異物（雜草等），肺葉扭轉(zhuǎn)和腫瘤形成很有幫助。缺點也很明顯，需要麻醉。對于一個呼吸困難的患者，很少在緊急情況下使用該方法。

　　胸腔積液診療全攻略

　　分類

　　>性質(zhì)分類

　　漏出液、滲出液、膿胸、血胸、乳糜胸。

　　>病因分類

　　肺梗死、血管瘤破裂、胸導(dǎo)管破裂受阻、食管疼；全身性：低蛋白血癥、肝腎病綜合征；其它疾患：腹膜透析、粘液性水腫、放射反應(yīng)；創(chuàng)傷性：胸部手術(shù)后、胸部外傷。

　　以下主要從呼吸相關(guān)的胸腔積液進行討論

　　胸水的發(fā)生機制

　　健康人的胸膜腔壁層與臟層胸膜之間存在著一個潛在的腔隙，其中含有少量潤滑液，大約30——50ml.過去認為每天有數(shù)升胸腔積液循環(huán)于胸腔。近年研究證實，在正常情況下每天產(chǎn)生100-200ml胸液。

　　胸腔積液形成的主要原因

　　胸內(nèi)淋巴系統(tǒng)引流障礙：壁層胸膜小孔被堵塞，縱膈淋巴結(jié)受壓或淋巴管栓塞，以上兩者同時存在。

　　臨床表現(xiàn)

　　結(jié)核性胸膜炎：多見于青年人，常伴結(jié)核中毒癥狀；肺癌轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于中年以上患者，其它癥狀不典型；感染性積液：常伴有胸痛及發(fā)熱；漏出性積液：常伴有胸痛及發(fā)熱；漏出性積液：心力衰竭癥狀、低蛋白的表現(xiàn)。

　　也可根據(jù)積液的性質(zhì)和量的不同而不同，積液<300ml,可無癥狀；中等量或大量時呼吸困難明顯，患側(cè)呼吸運動減弱，語顫消失，積液叩診實音，聽診呼吸音減弱或消失，縱隔移向健側(cè)；大量積液時縱隔臟器受壓，心臟呼吸困難更加明顯。

　　胸水的常規(guī)檢查

　　包括胸水外觀、胸水的PH、胸水細胞

　　>胸水生化

　　蛋白質(zhì)、類脂、葡萄糖、酶、淀粉酶、腺苷脫氨酶（ADA）

　　>免疫學(xué)檢查

　　結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高；尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達90%,且以T4（CD+4）為主；惡性胸腔積液中的T細胞功能受抑，其對自體腫瘤細胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細胞為低，示惡性胸腔積液患者胸腔內(nèi)局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。

　　>與腫瘤分子靶向治療有關(guān)的檢查

　　胸水游離DANA進行EGFR/KRAS/BRAF/PI3K等基因突變檢查；胸水中的腫瘤細胞進行免疫組織化學(xué)ALK的D5F3檢查；用比較基因組雜交技術(shù)（FISH）進行ALK/ROSI/C-MET融合突變的檢查。

　　>胸膜活檢

　　經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助；擬診結(jié)核病時，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，尚可作結(jié)核菌培養(yǎng)；膿胸或有出血傾向者不宜做胸膜活檢，必要時可經(jīng)胸腔鏡進行活檢。

　　若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝產(chǎn)物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低，提示腫瘤可能廣泛浸潤，

　　目前診斷金標(biāo)準(zhǔn)是B超，B超的胸水定位。但在B超在拿不準(zhǔn)的情況下，進行CT檢查。

　　已經(jīng)診斷明確后就應(yīng)該針對不同的情況進行治療

　　少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺；抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張；可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，阻止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷；大量胸液者每周抽液2-3次，直到胸液完全吸收?；蛑霉艹掷m(xù)引流。

　　>結(jié)核性胸腔積液的糖皮質(zhì)激素的使用

　　可減少機體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)；改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥；但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)癥。

　　>膿胸

　　指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀渾濁，具有膿樣特征的胸腔滲出液；細菌是膿胸的最常見病原體；大多數(shù)細菌性膿胸與細菌性胸膜炎未能有效控制有關(guān)；少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌所致。

　　>惡性胸腔積液

　　以滲出性胸膜炎最為常見；中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜活縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液；腫瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起滲出性胸腔積液；偶因胸導(dǎo)管受阻，形成乳糜胸。

　　>肺癌胸腔積液

　　全身化療對于部分小細胞肺癌所致胸腔積液有一定療效；縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療；在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。

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