五問助你掌握惡性胸腔積液診治的要點(diǎn)！

　　診斷患者為胸腔積液時(shí)，首先要做的就是判斷是滲出液還是漏出液，然后再判斷其原因。其中，惡性胸腔積液是胸腔積液中常見的一種類型，差不多占所有胸水的20%，且是60歲以上滲出性胸腔積液患者中最為常見的病因之一。

　　惡性胸腔積液的特點(diǎn)是發(fā)生迅速，量多且難控制，抽液后又可迅速增多。我們要明確的是，一旦肺癌或者肺外腫瘤出現(xiàn)了惡性胸腔積液，病程已經(jīng)屬于晚期。因?yàn)檫@一要點(diǎn)，除了有利于我們的臨床診治方案以外，還有利于我們與家屬溝通病情，尤其是目前的醫(yī)患關(guān)系情況下，充分而準(zhǔn)確的溝通病情相當(dāng)重要。

　　1、如何診斷惡性胸腔積液？

　　是不是惡性腫瘤（比如肺癌）患者出現(xiàn)胸腔積液就是惡性？還真不一定。

　　因?yàn)榛颊呖赡芡瑫r(shí)有肺炎（不管是CAP或HAP），就有可能是肺炎旁胸腔積液?；蛘呋颊哂新孕乃?，胸水同樣可能是因?yàn)樾乃ザa(chǎn)生。只有我們?cè)谛厍环e液中找到了脫落的腫瘤細(xì)胞，或者通過胸膜活檢、胸腔鏡或開胸術(shù)等證實(shí)胸膜組織中存在惡性腫瘤細(xì)胞，才可以診斷為惡性胸腔積液。

　　一般來說，簡單的胸腔穿刺抽液送檢是必做的，胸水應(yīng)送檢常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查，還可以監(jiān)測癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）等腫瘤標(biāo)志物。惡性胸腔積液幾乎都是滲出液。

　　2、哪些腫瘤可導(dǎo)致惡性胸腔積液？

　　幾乎所有腫瘤都可以轉(zhuǎn)移至胸膜，從而產(chǎn)生胸腔積液。但肺癌是最容易轉(zhuǎn)移至胸膜的，所以肺癌是最常見的導(dǎo)致惡性胸腔積液的原因，研究顯示約50%肺癌患者可發(fā)生胸腔積液。其次是乳腺癌。除了肺癌、乳腺癌這兩個(gè)，其他腫瘤引起的胸腔積液有淋巴瘤、卵巢癌、胃癌等，約有80%的惡性胸腔積液是由這5種惡性腫瘤所致。淋巴瘤是第三個(gè)常見的導(dǎo)致惡性胸腔積液的原因，大多是乳糜胸。

　　除了轉(zhuǎn)移性腫瘤以外，原發(fā)性胸膜腫瘤，比如惡性間皮瘤，也可導(dǎo)致惡性胸腔積液，但很少見。假如惡性胸腔積液是單側(cè)的，而原發(fā)腫瘤在肺、乳腺或卵巢，那么90%以上（并非100%）的病例原發(fā)癌在惡性胸腔積液同側(cè)。知道上述流行病學(xué)數(shù)據(jù)，有利于我們的診斷。

　　3、惡性胸腔積液的臨床癥狀？

　　惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜的患者，出現(xiàn)大量胸腔積液時(shí)，最常見的癥狀是勞累性呼吸困難，胸痛和干咳。所以當(dāng)一個(gè)既往未被診斷為“肺癌等惡性腫瘤”的患者抱怨上述癥狀時(shí)，我們不要光顧著冠心病、心衰、慢阻肺、肺炎等可能，查體很重要，盡可能完善胸片檢查。但如果胸水形成速度慢且量小時(shí)，患者也可能并無癥狀，僅在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。90%惡性胸腔積液患者的胸水量大于500ml，而且單側(cè)多見。

　　4、惡性胸腔積液預(yù)后如何？

　　惡性胸腔積液的出現(xiàn)，意味著腫瘤已是晚期，不可避免地預(yù)后很差。有研究對(duì)惡性胸腔積液患者的死亡分析，病死率在1個(gè)月內(nèi)為50%，3個(gè)月內(nèi)為65%，6個(gè)月為80%以上。平均生存時(shí)間僅有3.1個(gè)月；肺癌并發(fā)惡性胸腔積液確診后平均生存期是2個(gè)月，2/3患者在3個(gè)月內(nèi)死亡。惡性胸水的出現(xiàn)，不僅應(yīng)視為重癥，更為抓緊治療。由于胸水生長迅速且持續(xù)存在，往往因?yàn)榉磸?fù)抽液導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量丟失，增加感染機(jī)會(huì)，導(dǎo)致病情惡化。

　　5、惡性胸腔積液如何治療？

　?。?）惡性胸腔積液的治療原則首先要確定給予根治性還是姑息性療法？

　　這需要根據(jù)原發(fā)腫瘤的器官、類型、組織細(xì)胞學(xué)、腫瘤所處階段及患者的機(jī)體狀態(tài)而定。一般來說，如果肺癌合并惡性胸腔積液，已經(jīng)沒有手術(shù)治療機(jī)會(huì)，但正如前面所說，有少部分（5%左右）肺癌合并胸腔積液患者并非為惡性胸腔積液，此時(shí)可能還有手術(shù)機(jī)會(huì)并能治愈。因此明確胸水性質(zhì)對(duì)決定患者是否可以手術(shù)治療意義重大，不能一看到肺癌合并胸腔積液就斷定為惡性胸腔積液而錯(cuò)失良機(jī)。

　?。?）針對(duì)胸腔積液采取治療措施以緩解病人癥狀、減輕痛苦、改善心肺功能和提高生活質(zhì)量。

　　如：如果原發(fā)腫瘤對(duì)化療很敏感，比如小細(xì)胞肺癌、霍奇金淋巴瘤等，即使出現(xiàn)惡性胸腔積液也有經(jīng)過全身化療而迅速緩解甚至治愈的可能，只要病人一般情況可，就應(yīng)積極化療，但資料顯示導(dǎo)致胸腔積液的大多數(shù)腫瘤對(duì)全身化療并不敏感。

　?。?）胸腔閉式引流后往胸腔內(nèi)注入藥物（包括硬化劑、抗癌藥、免疫或生物制劑等）。胸腔穿刺，單純胸穿抽液，絕大多數(shù)1-3天復(fù)發(fā)，1個(gè)月內(nèi)幾乎100%會(huì)復(fù)發(fā)。反復(fù)穿刺不僅增加病人痛苦，而且導(dǎo)致感染、氣胸、胸腔積液分房等，為了避免這些并發(fā)癥，有必要行胸腔造口并插入導(dǎo)管進(jìn)行引流，但單純導(dǎo)管閉式引流不可能使惡性胸腔積液長期得到控制，因此，胸腔閉式引流后往胸腔內(nèi)注入藥物（包括硬化劑、抗癌藥、免疫或生物制劑等）是十分必要的。

　　三步走，輕松診斷胸腔積液

　　1.不明原因胸腔積液的診斷步驟

　　2.如何判斷胸腔積液的存在？

　　如何確定胸腔積液的存在

　　注：我們查體發(fā)現(xiàn)問題，然后借助以下輔助檢查明確，或者輔助檢查時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)胸水。

　　X線檢查

　　少量胸水時(shí)，可見肋膈角模糊或消失；中等量積液時(shí)，患側(cè)胸腔下部有上界成弧形、凹面向上、外高內(nèi)低、最高點(diǎn)在腋部的大片均勻致密陰影；大量積液時(shí)，患側(cè)胸腔全部為致密均勻陰影，縱膈和氣管向健側(cè)移位。

　　超聲檢查

　　B超檢查是判斷有無胸腔積液和指導(dǎo)胸腔定位穿刺的主要方法，胸液超聲波檢查顯示無回聲或低回聲帶，與產(chǎn)生回聲的臟層胸膜或肺組織形成界限，容易鑒別，判斷胸水的準(zhǔn)確性優(yōu)于X線檢查，且能多次反復(fù)檢查，隨訪疾病演變和治療效果。

　　CT檢查

　　CT除了可顯示少量胸腔積液的優(yōu)點(diǎn)外，還能看清X線平片所不能顯示的肺內(nèi)病灶和胸膜病變，同時(shí)增強(qiáng)CT可以清晰顯示縱膈、氣管和淋巴結(jié)情況，有助于胸水的病因診斷。

　　MRI檢查

　　成像時(shí)受呼吸和心臟、大血管運(yùn)動(dòng)的影響，限制了在臨床中使用，目前MRI在診斷胸水方面遜于超聲波和CT檢查。

　　PET/CT

　　結(jié)合了PET和CT兩種不同成像原理的設(shè)備同機(jī)組合。PET/CT能為確定和查找腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶提供診斷依據(jù)，可以幫助鑒別良惡性胸膜疾病，優(yōu)點(diǎn)是靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確，缺點(diǎn)是昂貴。

　　3.Light標(biāo)準(zhǔn)是鑒別滲/漏出液的金標(biāo)準(zhǔn)

　　1972年的Light標(biāo)準(zhǔn)

　　符合任意一個(gè)條件即可診斷為滲出液，均不符合則診斷為漏出液

　　1、胸水/血清蛋白比值>0.5

　　2、胸水/血清乳酸脫氫酶（LDH）比值>0.6

　　3、胸水LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3

　　4.胸腔積液病因診斷流程

　　5.盤點(diǎn)滲出液、漏出液的病因

　　胸腔積液的分類和病因

　　漏出液

　　心功能不全、心包疾病、肝硬化、腎病綜合征、腹膜透析、粘液性水腫、上腔靜脈阻塞綜合征、骨髓移植、醫(yī)源性

　　滲出性

　　惡性疾病

　　胸膜轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤；胸膜間皮瘤；胸膜原發(fā)性淋巴瘤

　　感染性疾病

　　化膿性細(xì)菌感染、結(jié)核、真菌感染、病毒感染、寄生蟲感染、放線菌病和諾卡菌病

　　肺栓塞

　　胃腸道疾病

　　食管穿孔、胰腺疾病、腹腔膿腫、腹部手術(shù)后

　　膠原血管性疾病

　　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、藥物性狼瘡、血管炎、Chhurg-Strauss綜合征

　　心臟創(chuàng)傷后綜合征

　　心臟搭橋術(shù)后

　　結(jié)節(jié)病

　　尿毒癥

　　石棉沉著病

　　Meigs’綜合征

　　黃甲綜合征

　　藥物性

　　呋喃妥因、麥角新堿、溴隱亭、甲基芐肼、胺碘酮、丹曲林、白介素-2

　　物理性

　　放射治療、電擊傷

　　醫(yī)源性損傷

　　血胸、乳糜胸

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