如何鑒別滲出液和漏出液？

　　胸腔積液的形成是由于胸腔液體的入量多于出量造成的，其機(jī)制包括：肺毛細(xì)血管壓增高（如充血性心力衰竭）、血管通透性增高（如肺炎）、胸腔內(nèi)壓力變?。ㄈ绶尾粡垼?、血漿膠體滲透壓降低（如低蛋白血癥）、胸膜通透性增高及淋巴液的循環(huán)受阻（如胸膜惡性腫瘤或感染）、隔下炎癥（如肝膿腫）、以及胸導(dǎo)管破裂（如乳糜胸）等[1]。多種疾病可以導(dǎo)致胸腔積液，在成人引起胸腔積液最常見的原因?yàn)閻盒阅[瘤、結(jié)核桿菌感染、肺炎、肺栓塞、以及心力衰竭；在幼兒胸腔積液則多見于肺炎。

　　對胸腔積液患者評估的第一步是判斷胸腔積液性質(zhì)是滲出液還是漏出液[2]。由于流體靜壓和膠體滲透壓失衡引起胸液蓄積而導(dǎo)致漏出液的產(chǎn)生。漏出液的主要病因是充血性心力衰竭、肝硬化和肺栓塞等。當(dāng)影響胸液蓄積的局部因素發(fā)生改變時(shí)則產(chǎn)生滲出液。滲出液的主要病因有腫瘤、結(jié)核、肺炎、以及肺栓塞等[3]。

　　一、關(guān)于Light標(biāo)準(zhǔn)

　　1972年，Light等發(fā)表了鑒別診斷滲出液和漏出液的標(biāo)準(zhǔn)，這就是沿用至今的Light標(biāo)準(zhǔn)[4]。也就是診斷滲出液的標(biāo)準(zhǔn)是符合以下至少一個(gè)條件：①胸液/血清蛋白比值﹥0.5；②胸液/血清乳酸脫氫酶（LDH）比值﹥0.6；③胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3。

　　Light撰文回憶稱[5]，當(dāng)初他花費(fèi)2年時(shí)間收集150例連續(xù)入組的胸腔積液患者進(jìn)行該項(xiàng)研究時(shí)還是一名見習(xí)醫(yī)生。研究過程中所有胸液標(biāo)本的處理、檢測、以及資料分析等工作都是出自他本人之手。論文完成之后于1971年將摘要投到美國胸腔學(xué)會(huì)要參加年會(huì)遭到拒絕，到了第二年即1972年論文才被AnnInternMed接收發(fā)表[4]。

　　Light標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表之后的最初17年里，沒有人關(guān)注到這么一回事。直到1989年，Light標(biāo)準(zhǔn)才首次被提及[6]。此后，有不少研究比較了其他指標(biāo)與Light標(biāo)準(zhǔn)對于鑒別診斷滲出液和漏出液的效率，結(jié)果全都顯示，Light不失為“最佳標(biāo)準(zhǔn)”，一用就是40年，目前尚無可以取而代之的其他標(biāo)準(zhǔn)。

　　然而，關(guān)于Light標(biāo)準(zhǔn)也并非從來沒有不同的聲音。Light當(dāng)初提出上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，他們自身的資料顯示Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別滲出液和漏出液的敏感度和特異度均接近100%。后來的幾項(xiàng)研究未能重復(fù)得到Light等人那樣幾近完美的結(jié)果[7-10]。在這些研究中，應(yīng)用Light標(biāo)準(zhǔn)甄別滲出液時(shí)，其敏感度依然很高，均﹥95%，但特異度均<78%。因此，人們傾向于認(rèn)為Light標(biāo)準(zhǔn)對于診斷滲出液的確具有良好的準(zhǔn)確性，但對于診斷判斷漏出液則不是一個(gè)很好的標(biāo)準(zhǔn)。

　　Joseph等[11]比較了胸液LDH濃度絕對值、胸液/血清LDH比值、以及胸液/血清總蛋白比值對于鑒別診斷滲出液和漏出液的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)胸液LDH濃度的診斷效率最高，胸液/血清LDH比值則幾乎沒有診斷意義，而聯(lián)合應(yīng)用胸液LDH濃度和胸液/血清總蛋白比值則可以明顯提高診斷效率。

　　早期的研究顯示，胸液LDH濃度對于鑒別診斷胸腔積液的效能優(yōu)于胸液/血清總蛋白比值[12]。這可能與在滲出液條件下胸膜腔局部產(chǎn)生的LDH較多，而漏出液條件下產(chǎn)生的LDH較少有關(guān)。此外，之所以選擇胸液/血清總蛋白比值而非胸液總蛋白濃度作為診斷指標(biāo)，是因?yàn)樾匾旱鞍诐舛蕊@著受到血清蛋白水平的影響。另一方面，胸液中的LDH濃度并不受到血清LDH濃度的影響。那些胸液LDH濃度高而血清LDH濃度低的漏出液患者便會(huì)容易被錯(cuò)誤定性為滲出液[11]。

　　由于爭議從未間斷過，Light于2007年給Chest雜志編輯部寫了一封信[13]，旗幟鮮明地捍衛(wèi)自己提出的Light標(biāo)準(zhǔn)。Light認(rèn)為如此簡單的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”幾近完美，因?yàn)槠湓\斷效率高達(dá)96%。即使在理論上有可能存在比Light標(biāo)準(zhǔn)更好的新指標(biāo)，而要證實(shí)這樣的新指標(biāo)優(yōu)于Light標(biāo)準(zhǔn)，則必須募集到超過13000例患者才能達(dá)到足夠大的統(tǒng)計(jì)效能[13]。Light奉勸同行們最好放棄尋求診斷滲出液更好的新指標(biāo)的努力，而將工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到尋找滲出液的確切病因以及改善胸腔積液的臨床管理上來[13]。

　　二、關(guān)于其他指標(biāo)

　　分析胸腔積液可以發(fā)現(xiàn)有多種多樣的可溶性指標(biāo)可能有助于診斷和鑒別診斷各種原因?qū)е碌男厍环e液[14,15]。盡管Light標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷滲出液的正確率幾達(dá)100%，但其對漏出液的誤診率畢竟也高達(dá)10%～30%。需要指出的是，很多誤診的患者都接受利尿劑治療。這部分為誤診為滲出液的患者將不可避免地接受某些有創(chuàng)檢查如閉式胸膜活檢、胸腔鏡術(shù)、甚至剖胸探查等。所有這些檢查對于漏出液而言都是不必要的，反而加重患者的心臟或者肝臟功能損害，無形中增加病死率。同樣值得擔(dān)憂的是，誤診很多情況下即意味著誤治，將漏出液當(dāng)成滲出液治療有可能導(dǎo)致無可挽回的不良后果。

　　因此，人們一直在努力尋求其他新的指標(biāo)，例如胸液膽固醇濃度[7,9]，血清–胸液白蛋白梯度等[8]。盡管這些指標(biāo)在甄別漏出液方面的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于Light標(biāo)準(zhǔn)，但其代價(jià)是誤診相當(dāng)比例的滲出液[10,16]。隨后，有人指出聯(lián)合檢測胸液LDH和膽固醇對于鑒別診斷滲出液和漏出液的準(zhǔn)確性高達(dá)99%[17]。另有報(bào)道胸液/血清膽堿酯酶比值也可以作為Light標(biāo)準(zhǔn)的另一個(gè)替代標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠湔_診斷99%的漏出液和98%的滲出液[18]。

　　在實(shí)際工作中如果遇到較多的漏出液，除了繼續(xù)使用Light標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在傾向于認(rèn)為還是有必要選擇其他具有更高特異度的替代指標(biāo)[8,16,19]。

　　如果某一例臨床上高度懷疑為漏出液的患者套用Light標(biāo)準(zhǔn)判定為滲出液，而各項(xiàng)指標(biāo)剛好超過Light標(biāo)準(zhǔn)，譬如說符合以下情況：①胸液/血清蛋白比值0.5～0.65；②胸液/血清LDH比值﹥0.6～1.0；③胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3，但不超過此上限，此時(shí)的確應(yīng)該特別慎重。對于這部分患者可以參考血清–胸液白蛋白梯度或者血清–胸液總蛋白蛋白梯度，如果前者﹥12g/L或后者﹥31g/L，那么胸液極有可能為漏出液[5]。Romero-Candeira等人研究了64例漏出液患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Light標(biāo)準(zhǔn)正確診斷了75%的患者，血清–胸液白蛋白梯度和血清–胸液總蛋白梯度正確診斷的比率則分別提高到86%和91%[20]。

　　鑒于相當(dāng)多的漏出液的病因?yàn)槌溲孕牧λソ?，很多時(shí)候直接確立心力衰竭的存在尤為重要。當(dāng)心室壓力和容量有所增加時(shí)，氨基末端腦鈉肽前體的產(chǎn)生以及釋放進(jìn)入血液循環(huán)顯著增多。檢測胸液和血清中的氨基末端腦鈉肽前體濃度已經(jīng)被證實(shí)為診斷心源性漏出液一個(gè)可靠的指標(biāo)[21]。

　　三、分清漏出液和滲出液之后

　　正確鑒別診斷漏出液和滲出液之后，針對漏出液所需要做的事情是對引起漏出液的原發(fā)原因進(jìn)行治療，如控制心力衰竭或改善肝功能等。對于滲出液則應(yīng)該盡最大努力尋找到引起胸液的原發(fā)病因[3]。

　　任何時(shí)候都應(yīng)當(dāng)重視臨床癥狀、體征、個(gè)人史和既往史所提供的診斷線索。關(guān)于滲出液的進(jìn)一步檢查，常規(guī)包括有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、涂片和微生物培養(yǎng)、葡萄糖和乳酸脫氫酶測定、腫瘤標(biāo)志物和結(jié)核性標(biāo)志物檢測、細(xì)胞學(xué)分析等。

　　胸液細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主（﹥50%）提示胸膜病變?yōu)榧毙云?，中性粒?xì)胞持續(xù)存在或者出現(xiàn)變性壞死則提示為細(xì)菌感染性胸膜炎；以單核細(xì)胞為主提示慢性過程；以小淋巴細(xì)胞為主提示患者很可能為腫瘤性或結(jié)核性胸膜炎，這種情況也見于冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)后[22]。大約三分之二的嗜酸粒細(xì)胞性胸腔積液（嗜酸粒細(xì)胞﹥10%）見于血胸或氣胸，在腫瘤或結(jié)核性胸腔積液中嗜酸粒細(xì)胞增多并不常見，除非患者進(jìn)行過反復(fù)胸腔穿刺。

　　胸液離心沉淀物涂片可發(fā)現(xiàn)真菌，但結(jié)核分枝桿菌陽性率很低，除非患者有結(jié)核性膿胸或合并獲得性免疫缺陷綜合癥[23]。胸液培養(yǎng)出需氧菌或厭氧菌可以明確感染性胸液的病原菌。在床邊將胸液接種至血培養(yǎng)瓶有助于提高培養(yǎng)的菌落數(shù)量?？紤]患者可能存在結(jié)核桿菌或真菌感染，則均需要作相應(yīng)的病原體培養(yǎng)和鑒定。

　　胸液葡萄糖濃度降低（<3.3mmol/L），提示可能為嚴(yán)重的肺炎旁胸腔積液[24]或惡性胸腔積液[25]。胸液LDH水平與胸膜炎癥程度相關(guān)，在原因未明情況下每次抽取胸液都要做該項(xiàng)檢查。LAD持續(xù)增高提示炎癥程度在加重，應(yīng)考慮有創(chuàng)檢查以明確診斷；相反，LDH水平逐步下降，可以考慮減少診斷性有創(chuàng)檢查[3]。

　　由于只有不到40%的結(jié)核性胸液培養(yǎng)結(jié)果為陽性，故可以選擇其它方法如測定胸液干擾素-γ[26]、腺苷脫氨酶[27]或白介素-27[28]的濃度用于協(xié)助診斷。這三種可溶性指標(biāo)濃度增高對于診斷結(jié)核性胸腔積液均具有較高的敏感度和特異度。理論上說，胸液PCR檢出結(jié)核桿菌DNA則可以確診結(jié)核性胸膜炎，但因其假陽性率較高，在實(shí)際工作中基本上是不可靠的。此外，檢測胸液中的釋放干擾素-γ的T細(xì)胞對于診斷結(jié)核性胸腔積液沒有參考價(jià)值[29]。

　　某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原如CA125、CA15-5及CA19-9等有助于MPE的診斷[30,31]。這些可溶性指標(biāo)的敏感度普遍不高，一般波動(dòng)在40%–60%，但特異度相對較高，可以達(dá)到80%–90%，因此具有一定的參考價(jià)值。聯(lián)合檢測多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷效率。此外，胸液間皮素濃度升高提示惡性胸膜間皮瘤的診斷[32]。

　　胸液細(xì)胞學(xué)是診斷惡性胸腔積液最簡單的方法，其診斷效率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān)，波動(dòng)在62%～90%之間。多次細(xì)胞學(xué)檢查可以提高陽性率。

　　除了上述的檢查手段，還有一些其他的方法。經(jīng)過一系列的檢查如果還不能確診，則非常有必要考慮有創(chuàng)檢查如胸腔鏡術(shù)甚至開胸胸膜活檢。

　　綜上所述，處理胸腔積液一般分為兩個(gè)步驟。第一步首先鑒別診斷胸液為漏出液還是滲出液，第二步采取不同的措施分別對待兩種不同性質(zhì)的胸液。前者重在治療引起漏出液的原發(fā)病如心力衰竭或肝硬化等；后者重在找出引起滲出液的原發(fā)病如惡性腫瘤或結(jié)核桿菌感染等。

　　由于Light標(biāo)準(zhǔn)具有簡單易于記憶、檢測方法簡便而經(jīng)濟(jì)、以及準(zhǔn)確穩(wěn)定等三個(gè)優(yōu)點(diǎn)迄今仍然是鑒別診斷漏出液和滲出液最好的指標(biāo)。盡管應(yīng)用Light標(biāo)準(zhǔn)有可能導(dǎo)致10%–30%的漏出液被誤診為滲出液，考慮到這部分患者中的大多數(shù)正在接受利尿劑治療，此時(shí)補(bǔ)充檢測其他一些指標(biāo)將會(huì)大大提高診斷效率。

　　胃手術(shù)后淋巴漏和乳糜漏原因及防治

　　淋巴漏和（或）乳糜漏的發(fā)生是由于局部區(qū)域的淋巴液循環(huán)途徑被破壞或中斷，淋巴液壓力>組織液壓力或體腔內(nèi)壓而引起外漏，受多種因素影響，主要包括原發(fā)病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)操作以及術(shù)后處理等。

　　解剖學(xué)研究顯示，乳糜池位于降主動(dòng)脈的右后方和T12～L1椎體的右前方，并被右側(cè)膈肌腳所遮蓋，距離腹腔干起始端的距離約為47mm；腸干多數(shù)位于降主動(dòng)脈左側(cè)、腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)、左腎動(dòng)脈的上方和腹腔干的下方之間的區(qū)域內(nèi)，以腹腔淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)的輸出管為主所構(gòu)成。因此，位于胃中上部后壁的腫瘤壓迫或突破漿膜后侵犯該區(qū)域的淋巴管而造成阻塞，手術(shù)切除后可能引發(fā)淋巴漏和（或）乳糜漏。多項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，胃中部癌術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率高于胃下部癌，但是否與腫瘤的分期（尤其是T分期）相關(guān)則仍然存在爭議；部分研究認(rèn)為，腫瘤外生性或浸潤性生長造成淋巴管外壓阻塞，客觀上導(dǎo)致清掃范圍擴(kuò)大，切除后梗阻因素解除但同時(shí)也造成淋巴漏的發(fā)生，因而分期越晚術(shù)后漏的發(fā)生率越高；然而，Lin等［3］的回顧性分析則顯示T1～2期和T3～4期胃癌術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.9%vs.3.1%）。同時(shí)，胃周區(qū)域淋巴結(jié)尤其是No.8、9、14、16、110、111淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移亦可能造成淋巴管阻塞。在這部分較晚期病人的手術(shù)中，局部可見腫大的淋巴結(jié)和擴(kuò)張的淋巴管，甚至有時(shí)清掃后立即可發(fā)現(xiàn)有乳白色或淡黃色的淋巴液流出。

　　與手術(shù)操作相關(guān)的因素包括淋巴結(jié)清掃范圍和電外科、能量平臺(tái)使用兩方面。（1）手術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃范圍愈大，對淋巴管網(wǎng)的破壞則愈大，淋巴管損傷風(fēng)險(xiǎn)增高，不易辨別的淋巴管遺漏結(jié)扎的可能性增高，尤其在靠近乳糜池區(qū)域清掃No.16、110、111淋巴結(jié)，或靠近腸干區(qū)域清掃No.8、9、12p、14v淋巴結(jié)時(shí)，從而引發(fā)淋巴漏和（或）乳糜漏。多項(xiàng)回顧性研究均顯示，胃癌行D2+根治術(shù)后淋巴漏和（或）乳糜漏的發(fā)生率顯著增加。但近年來，D1根治術(shù)后發(fā)生乳糜漏也有報(bào)道，考慮D1手術(shù)并不切除上述區(qū)域的淋巴結(jié)，故認(rèn)為發(fā)生乳糜漏的原因可能與解剖變異有關(guān)［4］。（2）與術(shù)中使用傳統(tǒng)電刀或電刀+局部結(jié)扎的方法相比，采用新型的能量平臺(tái)包括超聲刀、百克鉗、氬氣刀等可以有效地降低淋巴漏和（或）乳糜漏的發(fā)生率［5］。后者的主要優(yōu)勢在于對細(xì)小淋巴管道的凝固和閉鎖效果優(yōu)于傳統(tǒng)電刀。

　　此外，術(shù)后的貧血和低蛋白血癥影響手術(shù)創(chuàng)面的愈合，也會(huì)導(dǎo)致淋巴管閉合時(shí)間延長；而過早給予腸內(nèi)營養(yǎng)易引起淋巴管流量和壓力增加，使已閉合的淋巴管重新開放，反而促使淋巴漏和（或）乳糜漏發(fā)生。Laterre等［6］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)是術(shù)后發(fā)生淋巴漏的危險(xiǎn)因素之一。

　　2預(yù)防

　　胃癌病人術(shù)后一旦發(fā)生淋巴漏和（或）乳糜漏，處理困難，易引發(fā)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂和感染等并發(fā)癥，治療時(shí)間明顯延長，影響預(yù)后。因此，努力預(yù)防重于治療。在明確可能發(fā)生的原因和影響因素后，預(yù)防的策略也應(yīng)從以下幾方面入手：（1）術(shù)前精準(zhǔn)分期和評估病人全身營養(yǎng)狀況。通過術(shù)前胃的多排螺旋CT檢查，明確腫瘤部位以及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，制定合理的手術(shù)方式和淋巴結(jié)清掃范圍，尤其是局部進(jìn)展期胃癌是否可以采用新輔助治療實(shí)現(xiàn)腫瘤的降期，從而避免不合理的手術(shù)損傷而引發(fā)淋巴漏和（或）乳糜漏。此外，術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正貧血和低蛋白血癥，改善病人的一般情況，提高組織愈合能力。（2）選擇合理的淋巴結(jié)清掃方式。手術(shù)方式不必?zé)o限擴(kuò)大，切勿盲目追求手術(shù)徹底性而擴(kuò)大手術(shù)范圍。采用標(biāo)準(zhǔn)的D2根治術(shù)，既可減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生，使病人術(shù)后有較高的生活質(zhì)量，也可避免術(shù)后早期復(fù)發(fā)并提高根治率。而對于早期胃癌，更應(yīng)該選擇個(gè)體化的手術(shù)方式，選擇D1或D1+的淋巴結(jié)清掃方式，避免無謂的淋巴結(jié)清掃帶來的醫(yī)源性損傷。（3）手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)化。淋巴結(jié)清掃應(yīng)遵循整塊切除原則，同時(shí)建議使用超聲刀代替?zhèn)鹘y(tǒng)電刀，而在腹腔干周圍、賁門部和腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)細(xì)致操作，盡量采用逐步結(jié)扎的方式。如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)較粗的淋巴管有淋巴液外滲，應(yīng)及時(shí)采用3-0或4-0可吸收線縫扎，確切地封閉淋巴管。尤其應(yīng)重視位于食管下端和胃食管結(jié)合部的腫瘤，與乳糜池和胸導(dǎo)管毗鄰，淋巴管網(wǎng)豐富，且常存在異常通路，故在實(shí)施賁門食管周圍和下縱隔淋巴結(jié)清掃、離斷食管周圍迷走神經(jīng)和分離食管后壁時(shí)，應(yīng)注意避免損傷淋巴管。（4）充分顯露并密切觀察手術(shù)區(qū)域。手術(shù)結(jié)束時(shí)沖洗、拭凈術(shù)野重要區(qū)域以及仔細(xì)反復(fù)檢查有無可疑滲漏同樣至關(guān)重要。近年來，腹腔鏡胃手術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏和（或）乳糜漏也已有相關(guān)報(bào)道［7］。由于腹腔鏡手術(shù)中較高的腹腔內(nèi)壓力能暫時(shí)性壓迫淋巴管的斷端而無法觀察到滲漏，因而要求術(shù)者進(jìn)行更仔細(xì)的檢查，也可降低氣腹壓力、局部沖洗后進(jìn)一步探查可疑部位。（5）把握好術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的時(shí)機(jī)。對于術(shù)中清掃范圍較大，術(shù)后可能發(fā)生淋巴漏的病人，不宜過早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

　　3治療

　　目前，臨床對于胃手術(shù)后淋巴漏和（或）乳糜漏的治療方法尚無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)術(shù)后腹腔引流量來決定治療策略［2］。若漏出量≤500mL/d時(shí)，無需特殊處理，通過持續(xù)引流常可自愈，但此時(shí)應(yīng)注意飲食的調(diào)節(jié)，采用高蛋白低脂肪、以中鏈甘油三酯為主的飲食可明顯降低漏出量。Nakayama等［8］曾報(bào)道采用僅含1.5%脂肪的口服要素飲食治療乳糜漏的案例，提示飲食方案的選擇對于淋巴漏和（或）乳糜漏的自愈有很大影響，同時(shí)針對術(shù)后可能發(fā)生淋巴漏和（或）乳糜漏的病人，采用要素飲食也不失為合理的方案。

　　當(dāng)漏出量為>500～1000mL/d時(shí)，一般采用非手術(shù)治療。主要的治療措施包括：（1）腹腔引流。盡管腹腔引流并不能減少漏出量，也沒有明確證據(jù)表明可促進(jìn)漏口愈合，但如引流不暢，常導(dǎo)致病人出現(xiàn)腹脹、惡心、消化不良等不適癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)腹腔感染，故仍須保持通暢的引流，必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺重新置管。同時(shí)，腹腔引流應(yīng)避免負(fù)壓主動(dòng)吸引而采用低位被動(dòng)引流，防止由于大量淋巴液丟失造成的重度低蛋白血癥和免疫功能損害。（2）營養(yǎng)支持。采用全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）可使腸道獲得休息，并補(bǔ)充機(jī)體所需的熱量和蛋白質(zhì)，不僅能顯著減少淋巴液漏出量，同時(shí)也能保持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。而對于長時(shí)間采用TPN的病人，應(yīng)密切注意監(jiān)測包括水電解質(zhì)、肝腎功能、微量元素等各項(xiàng)指標(biāo)，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。如存在貧血和低蛋白血癥，也應(yīng)該積極給予補(bǔ)充和糾正。當(dāng)漏出量降低至500mL/d后，逐步過渡為低脂或無脂飲食直至停用腸外營養(yǎng)。（3）使用生長抑素。盡管對于發(fā)生淋巴漏時(shí)使用生長抑素或奧曲肽存在一定爭議，但大多數(shù)研究仍傾向支持使用。有研究認(rèn)為，生長抑素不僅能減少消化液的分泌量，而且能顯著地減少腹腔內(nèi)器官的血流量，抑制胃腸道和胰腺肽類激素分泌，減慢胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，從而使淋巴液產(chǎn)生和腸道吸收減少，進(jìn)而使流經(jīng)淋巴管的乳糜液明顯減少。同時(shí)，還能抑制血管擴(kuò)張激素的分泌，通過與腸壁的生長抑素受體結(jié)合減少脂肪吸收，進(jìn)而減少淋巴液流量。

　　當(dāng)漏出量>1000mL/d時(shí)，非手術(shù)治療仍是首選，但如果長時(shí)間的保守治療仍未能降低漏出量，病人出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹甚至呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)，手術(shù)探查也成為或是被迫成為最后的選擇。再次手術(shù)前應(yīng)盡量改善病人的全身營養(yǎng)狀況，糾正水電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥，同時(shí)盡可能通過術(shù)前淋巴管造影或核素淋巴顯像來明確漏口的位置。術(shù)中結(jié)扎或縫扎漏口均是較確切的方法。對于小腸系膜淋巴漏，如擔(dān)心結(jié)扎或縫扎會(huì)影響血供，也可采用部分腸段切除。但有時(shí)術(shù)中難以辨明漏口，以創(chuàng)面的廣泛滲出為主要表現(xiàn)時(shí)，可選擇可疑處進(jìn)行縫扎或覆蓋網(wǎng)膜后加壓縫扎，并在局部噴涂醫(yī)用蛋白膠。該方法雖有成功的報(bào)道，但也不乏失敗的個(gè)例。筆者單位于2010年曾報(bào)道過2例二次手術(shù)治療淋巴漏的病人，其中1例為早期胃癌術(shù)后發(fā)生的淋巴漏，因最大漏出量達(dá)到8200mL/d被迫行二次手術(shù)，術(shù)后漏出量雖有減少，但仍然達(dá)到平均3900mL/d（最大漏出量4500mL/d），于再手術(shù)后第24天死于嚴(yán)重腹腔感染及肝腎功能衰

　　竭［9］。有研究認(rèn)為，腹腔靜脈分流術(shù)治療淋巴漏的效果較為確切，但對于易發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌，采用該方法存在醫(yī)源性腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，是絕對禁忌。

　　近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，包括經(jīng)皮淋巴管造影和栓塞、腹腔鏡淋巴管結(jié)扎等方法也有較成功的報(bào)道和探索。Gruber-Rouh等［10］報(bào)道單純采用經(jīng)足背皮下淋巴管造影的方法治療淋巴漏的有效率達(dá)到70.3%，其主要得益于碘化油造影劑本身可能引起局部肉芽組織增生，并造成局部淋巴管堵塞。但該方法的缺點(diǎn)在于存在局部組織壞死、過敏反應(yīng)和肺栓塞等并發(fā)癥。若單純造影無效或漏出量>1000mL/d，則可采用栓塞法，栓塞劑是將含有N-丁基氰基丙烯酸酯的混合物的膠水與碘化油按1∶1混合，同時(shí)還可以置入彈簧圈以提高栓塞效果［11］。盡管腹腔鏡技術(shù)在胃手術(shù)中的應(yīng)用已日趨成熟，但采用腹腔鏡淋巴管結(jié)扎術(shù)治療淋巴漏和（或）乳糜漏卻仍鮮有報(bào)道。Powell等［12］報(bào)告1例腹腔鏡胃底折疊術(shù)（Nissen術(shù)）病例，術(shù)后6周出現(xiàn)乳糜漏，保守治療無效，遂再次行腹腔鏡探查，術(shù)中探查明確漏口位于右側(cè)膈肌腳頂部的淋巴管，使用金屬夾成功夾閉漏口。筆者認(rèn)為，腹腔鏡探查并嘗試結(jié)扎或縫扎漏口對于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者是可以選擇的方法，但絕不應(yīng)盲目探查。術(shù)前漏口的定位尤其重要，否則一旦失敗，不僅給病人造成無謂的創(chuàng)傷，而且對于術(shù)者也帶來莫大的壓力。

　　綜上所述，胃手術(shù)后淋巴漏和（或）乳糜漏是多種因素造成的區(qū)域淋巴循環(huán)途徑被破壞引起淋巴液外漏所引起，但手術(shù)中未能正確地處理離斷的淋巴管而造成醫(yī)源性損傷是重要的原因之一。這也成為預(yù)防淋巴漏和（或）乳糜漏發(fā)生的重點(diǎn)。非手術(shù)治療在淋巴漏和（或）乳糜漏的治療中成為首選，保持引流通暢，糾正貧血和低蛋白血癥，使用TPN和生長抑素等是治療的關(guān)鍵。手術(shù)治療則主要用于保守治療失敗的病人，但再次手術(shù)應(yīng)慎重，確切地結(jié)扎或縫扎淋巴管漏口才能確保手術(shù)的成功。

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