原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常是一種少見(jiàn)的脈管系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病，常導(dǎo)致淋巴循環(huán)異常而出現(xiàn)臨床癥狀。原發(fā)性淋巴管發(fā)育異?？蓪?dǎo)致多漿膜腔積液，畸形的胸導(dǎo)管受壓或阻塞，壓力增加而破裂可導(dǎo)致乳糜胸。我們對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院呼吸二科2011年11月及2013年7月收治的2例原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常導(dǎo)致乳糜胸（其中1例合并心包積液，1例合并乳糜腹）患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，從而及時(shí)診治，減少并發(fā)癥。

　　病例資料

　　一、本組臨床資料

　　例1男，2歲7個(gè)月，因“呼吸急促43d”，發(fā)熱、咽痛5d入院。患兒病初于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療5d后體溫降至正常，但呼吸急促無(wú)好轉(zhuǎn)，行胸部CT檢查示左側(cè)大量胸腔積液，予胸腔閉式引流后引出血性液體100～600ml/d，因考慮不除外結(jié)核性胸膜炎，于入院前30d加用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯(lián)抗結(jié)核治療，癥狀無(wú)緩解轉(zhuǎn)入我院。

　　患兒自發(fā)病來(lái)，體重?zé)o減輕。既往史、家族史無(wú)特殊，無(wú)結(jié)核病接觸史，發(fā)病前2周曾“前滾翻”從樓梯臺(tái)階摔下，但無(wú)皮膚損傷。體格檢查：精神反應(yīng)佳，呼吸28～30次/min，未觸及全身淺表淋巴結(jié)腫大，卡介苗疤陽(yáng)性，左側(cè)胸廓較右側(cè)稍膨隆，左下肺呼吸音減弱，雙肺未聞及啰音，余未見(jiàn)異常。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：肝、腎功能、血甘油三酯（1.01mmol/L）、淀粉酶、Ig、CD均未見(jiàn)異常。肺炎支原體抗體陰性。胸腔積液為暗紅色血性液體，靜置后分為2層：上層為乳白色液體，底層為血性液體（圖1A）。胸腔積液白細(xì)胞9000×106/L，單核細(xì)胞0.9，多核細(xì)胞0.1，甘油三酯12.37mmol/L，乳酸脫氫酶、葡萄糖、腺苷脫氨酶、白蛋白、氯化物、淀粉酶均處于正常范圍，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。胸腔積液和血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素檢測(cè)A、B均為陰性。影像學(xué)檢查：胸部增強(qiáng)CT示左側(cè)胸腔及葉間裂積液、心包積液（圖1B）；大氣道、血管重建未見(jiàn)異常。心臟彩超示少許心包積液。胸部B超定位示左側(cè)胸腔積液，最厚處2cm，未見(jiàn)粘連包裹分隔，胸膜無(wú)增厚。腹部B超未見(jiàn)異常。核素淋巴管顯影掃描示原發(fā)性淋巴發(fā)育異常（胸導(dǎo)管頸胸段顯影增寬紊亂，雙側(cè)靜脈角持續(xù)增寬顯影，提示胸導(dǎo)管畸形，雙側(cè)靜脈角引流并出口梗阻）（圖1C）。診斷：原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常（胸導(dǎo)管畸形）。

　　患兒遂前往北京世紀(jì)壇醫(yī)院行胸導(dǎo)管探查、末端粘連狹窄松解術(shù)治療，臨床癥狀緩解，電話隨訪7個(gè)月，目前體重增長(zhǎng)滿(mǎn)意、離氧耐受好、夜間能平臥、能正?；顒?dòng)，仍定期于世紀(jì)壇醫(yī)院隨診。

　　例2男，9歲6個(gè)月，因“咳嗽24d，間斷發(fā)熱、嘔吐、腹痛19d，雙下肢浮腫4d”人院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾予阿奇霉素、頭孢西丁等抗感染治療，病情仍加重遂來(lái)我院。既往史、家族史無(wú)特殊，無(wú)結(jié)核病接觸史，無(wú)絲蟲(chóng)病疫區(qū)接觸史。體格檢查：精神反應(yīng)弱，呼吸22—25次/min，眼瞼略水腫，雙肺未聞及干濕啰音，腹稍膨隆，腹痛拒按，雙下肢凹陷性水腫，陰囊水腫明顯，余未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞15.0×109/L，中性細(xì)胞0.55，淋巴細(xì)胞0.39，C反應(yīng)蛋白15mg/L。血清白蛋白14g/L。肝、腎功能、電解質(zhì)、甘油三酯（1.76mmol/L）、膽固醇（2.54mmol/L）、心肌酶正常。免疫球蛋白IgA0.48g/L（參考值0.6—2.2g/L），IgG2.21g/L（參考值6.0—13.0g/L）。肺炎支原體抗體1：320?？购丝贵w、抗雙鏈DNA、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體胞漿型、核周型均陰性。血清絲蟲(chóng)抗原抗體、外周血微絲蚴（北京友誼醫(yī)院）均陰性。尿常規(guī)（多次）示蛋白陰性。胸腔積液及腹腔積液外觀均為白色米湯樣，無(wú)分層；乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性；乳酸脫氫酶、葡萄糖、腺苷脫氨酶、白蛋白、氯化物、淀粉酶均處于正常范圍；未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；涂片未見(jiàn)細(xì)菌、孢子及菌絲；抗酸染色陰性。胸腔積液白細(xì)胞10×106/L，甘油三酯0.82mmol/L，膽固醇0.20mmol/L。腹腔積液白細(xì)胞74×106/L，單核細(xì)胞0.78，多核細(xì)胞0.22，甘油三酯1.01mmol/L。

　　胃鏡：食管黏膜光滑柔軟；全胃黏膜充血水腫，胃體黏膜皺襞粗大迂曲，充氣后皺襞不能完全打開(kāi)，黏膜表面可見(jiàn)散在片狀糜爛及淺表小潰瘍，覆黃色黏液，質(zhì)脆，胃竇黏膜呈花斑樣改變提示胃黏膜巨大肥厚癥可能性大；十二指腸球部黏膜未見(jiàn)異常，降部黏膜稍充血水腫；快速尿素酶試驗(yàn)陰性（圖2A～F）。病理檢查：胃竇胃體黏膜輕度慢性炎癥；十二指腸黏膜呈中度慢性炎，黏膜固有層可見(jiàn)較大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)淋巴管擴(kuò)張；特殊染色Giemsa、抗酸染色、革蘭染色、PAS均陰性。影像學(xué)檢查：胸部x線示右下肺少許斑片狀陰影，左下心影后略致密，右側(cè)胸腔積液（圖2G）。心臟彩超未見(jiàn)異常。腹部B超示大量腹腔積液，提示胃黏膜巨大肥厚癥。核素淋巴管顯影掃描示原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常（胸腹腔放射性輕度增高，10min可見(jiàn)胸導(dǎo)管末段及左靜脈角增寬顯影）（圖2H）。診斷：原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常，支原體肺炎，胃黏膜巨大肥厚癥，蛋白丟失性胃腸病。

　　因患兒腹痛劇烈，入院后予禁食禁水、靜滴奧美拉唑抑酸、補(bǔ)充白蛋白、拉氧頭孢及阿奇霉素聯(lián)合抗感染，第4天患兒體溫降至正常，腹痛及水腫明顯減輕，胸腔積液、腹腔積液較快消退。進(jìn)食米湯，漸過(guò)渡為半流質(zhì)低脂（中鏈脂肪酸）飲食，第12天患兒好轉(zhuǎn)出院，但家長(zhǎng)因經(jīng)濟(jì)困難，未前往世紀(jì)壇醫(yī)院行手術(shù)治療，未進(jìn)行隨訪。

　　二、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

　　使用中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方中文數(shù)據(jù)庫(kù)（關(guān)鍵詞：淋巴管發(fā)育畸形、淋巴管發(fā)育異常）及PubMed外文數(shù)據(jù)庫(kù)（關(guān)鍵詞：lymphaticabnormalities、lymphaticdysplasia）檢索自1991年以來(lái)的文獻(xiàn)，報(bào)道相對(duì)較多的為原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥及淋巴管瘤，原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常臨床少見(jiàn)。本病所致乳糜胸罕見(jiàn)，上述文獻(xiàn)中國(guó)內(nèi)外關(guān)于乳糜胸的報(bào)道僅20余篇，不足100例患者，以新生兒報(bào)道為主，也可見(jiàn)于成人，且主要為外科醫(yī)師報(bào)道，常以呼吸淺快或呼吸困難為主要表現(xiàn)而就診，可合并淋巴水腫、多漿膜腔積液（乳糜性心包積液及乳糜腹），罕見(jiàn)病例合并骨病變，表現(xiàn)為骨淋巴管瘤、淋巴管血管瘤，多呈無(wú)痛、漸進(jìn)性溶骨性破壞。

　　1991年北京協(xié)和醫(yī)院曾總結(jié)30例乳糜胸及乳糜腹病例，僅不明原因的5例患者不能完全排除先天性淋巴管結(jié)構(gòu)異常。2005年美國(guó)學(xué)者曾總結(jié)203例乳糜胸病例，其中僅19例存在淋巴管發(fā)育異常，但卻是非醫(yī)源性乳糜胸的相對(duì)常見(jiàn)的原因。直接淋巴管造影及核素淋巴系統(tǒng)顯像可較直觀地了解淋巴系統(tǒng)的總體情況，但對(duì)于準(zhǔn)確定位診斷存在一定局限性。保守治療常無(wú)效，外科手術(shù)為常用治療手段。

　　討論

　　原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常，根據(jù)淋巴管發(fā)育程度分為淋巴管發(fā)育不全、發(fā)育不良、淋巴管擴(kuò)張扭曲三種類(lèi)型，可累及全身多個(gè)組織器官，導(dǎo)致淋巴液回流障礙、出現(xiàn)局部淋巴管擴(kuò)張、乳糜反流；根據(jù)發(fā)生的部位不同，可出現(xiàn)乳糜胸、乳糜腹、下肢淋巴水腫等。本病包括原發(fā)性小腸淋巴管擴(kuò)張癥、原發(fā)性淋巴性水腫、乳糜性漿膜腔積液及淋巴管瘤等。

　　原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常所致乳糜胸，臨床表現(xiàn)大多是漸進(jìn)性的，最初患者可無(wú)癥狀，隨著時(shí)間的進(jìn)展，漿膜腔內(nèi)積液的增多，患者逐漸出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和胸部不適等癥狀，常在行胸部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時(shí)，管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或?qū)僦屏?，從而?dǎo)致乳糜胸、乳糜心包和乳糜腹，例1合并心包積液，結(jié)合病情，考慮系乳糜性心包積液；例2合并乳糜腹。乳糜胸大部分發(fā)生在右側(cè)；但破裂發(fā)生在中線位置時(shí)，常導(dǎo)致雙側(cè)乳糜胸；破裂發(fā)生于第五胸椎以上水平時(shí)，常發(fā)生左側(cè)乳糜胸。例1為左側(cè)乳糜胸，符合第五胸椎以上破裂；例2雖為雙側(cè)胸腔積液，但左側(cè)胸腔積液較少、右側(cè)較多，且糾正低白蛋白血癥后積液消失較快，故考慮低白蛋白血癥參與雙側(cè)胸腔積液的形成，但右側(cè)積液主要為胸導(dǎo)管破裂所致，且同時(shí)合并乳糜腹。

　　兒童乳糜胸常見(jiàn)于：（1）先天性因素：先天性淋巴管發(fā)育異常如胸導(dǎo)管閉鎖、擴(kuò)張、缺損、胸導(dǎo)管胸膜瘺形成等；（2）創(chuàng)傷性：包括醫(yī)源性（術(shù)后乳糜胸）和非醫(yī)源性（胸椎或胸壁的過(guò)度牽拉、出生時(shí)牽引所導(dǎo)致的新生兒乳糜胸）；（3）高中心靜脈壓：如上腔靜脈和鎖骨下靜脈栓塞等；（4）腫瘤性：如淋巴瘤、畸胎瘤等；（5）其他：結(jié)核性胸膜炎、組織胞漿菌病、結(jié)節(jié)病等。

　　本組2例患兒全身未見(jiàn)腫瘤病灶，胸腔積液未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，故不支持腫瘤性因素。例1外院曾考慮結(jié)核性胸膜炎，但患兒年齡小，且外周血及胸腔積液淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素檢測(cè)A、B均陰性，胸腔B超定位提示胸膜無(wú)增厚、胸腔積液無(wú)包裹分隔，抗結(jié)核治療無(wú)效，故不支持結(jié)核病。例2合并肺炎支原體肺炎，但胸腔積液為漏出液，故不支持肺炎合并的胸腔積液；胸腔積液、腹腔積液均為乳糜狀，雙下肢及陰囊水腫明顯，但患兒無(wú)疫區(qū)接觸史，且絲蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)相關(guān)檢查陰性，故不支持寄生蟲(chóng)感染，考慮水腫與低白蛋白血癥相關(guān)；入院時(shí)腹部B超即提示胃黏膜巨大肥厚，需注意低白蛋白血癥所致胃腸道黏膜水腫，但該患兒糾正低白蛋白血癥后，行胃鏡檢查仍提示胃黏膜巨大肥厚癥。

　　胃黏膜巨大肥厚癥罕見(jiàn)，病因復(fù)雜，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，未見(jiàn)本病合并乳糜胸、乳糜腹的報(bào)道，胃黏膜巨大肥厚癥常導(dǎo)致蛋白丟失性胃腸病，出現(xiàn)低丙種球蛋白血癥及嚴(yán)重的低白蛋白血癥；另外，患兒有水腫、胃黏膜病變、低白蛋白血癥及低丙種球蛋白血癥，需注意有無(wú)小腸淋巴管擴(kuò)張癥，但患兒無(wú)腹瀉、無(wú)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，且結(jié)合十二指腸的鏡下表現(xiàn)及十二指腸黏膜病理（小腸淋巴管擴(kuò)張癥的病變范圍廣泛，一般累及全小腸），考慮該病可能性不大，直接淋巴管造影及核素標(biāo)記白蛋白顯影試驗(yàn)可進(jìn)一步確診。

　　本組2例患兒均經(jīng)核素淋巴管顯影掃描最終證實(shí)為原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常，考慮系先天性，發(fā)病前均無(wú)癥狀，本次發(fā)病均有發(fā)熱等呼吸道感染表現(xiàn)并因此就診繼而發(fā)現(xiàn)原發(fā)病。例1曾有外傷史，但核素淋巴管顯影掃描提示胸導(dǎo)管畸形，而外傷性乳糜胸?zé)o胸導(dǎo)管結(jié)構(gòu)異常，故不支持單純外傷因素引起的乳糜胸。

　　核素淋巴顯影掃描是觀察淋巴系統(tǒng)的首選方法，其適應(yīng)證為可疑淋巴管疾病，如淋巴循環(huán)障礙或淋巴管結(jié)構(gòu)異常，于雙足第1、2趾間皮下分別注入99mTc-DTPA1ml（5mCi），于10min、1h、3h、6h后分別行全身動(dòng)態(tài)顯像，可較直觀地了解淋巴系統(tǒng)全貌、淋巴管發(fā)育情況（是否存在先天畸形）、顯示是否存在淋巴液漏出以及漏出的位置，有助于指導(dǎo)手術(shù)治療，而且創(chuàng)傷小、快捷、方便、可重復(fù)。有針對(duì)74例確診為乳糜胸的研究發(fā)現(xiàn)，僅44%的患者積液的顏色為乳白色，26%為漿液性（營(yíng)養(yǎng)不良和禁食患者，由于受到甘油三酯含量的影響，乳糜胸外觀可不呈乳白色），26%為血性漿液性，3%為血性。本組例1為血性乳糜胸，考慮可能為外傷時(shí)胸椎過(guò)度伸展時(shí)牽拉了畸形的胸導(dǎo)管及其伴行血管所致，另外該患兒血性乳糜胸腔積液靜置后可見(jiàn)分層，上層依然為乳白色，故需引起l臨床醫(yī)師的警惕及認(rèn)識(shí)本病。

　　胸腔積液甘油三酯含量超過(guò)1.1mmoUL，基本可證實(shí)為乳糜胸；低于0.5mmol/L基本可排除乳糜胸；0.5～1.1mmoL/L時(shí)，需要結(jié)合病史及其他輔助檢查來(lái)明確診斷。乳糜性胸腔積液富含淋巴細(xì)胞，Biittiker等報(bào)道胸腔積液甘油三酯濃度>1.1mmol/L，絕對(duì)細(xì)胞計(jì)數(shù)>1000/ml，淋巴細(xì)胞>0.8，可以診斷為乳糜胸。例1的胸腔積液甘油三酯高達(dá)12.37mmoL/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高達(dá)0.9，故乳糜胸診斷明確；例2胸、腹腔積液甘油三酯均為0.5～1.1mmol/L，且細(xì)胞數(shù)較少，考慮可能和低白蛋白血癥導(dǎo)致胸腹腔內(nèi)漏出液較多，稀釋細(xì)胞及甘油三酯所致，但乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性，故乳糜性胸腹腔積液診斷成立。需注意的是，假性乳糜胸患者的胸腔積液也呈乳白色。Kant等發(fā)現(xiàn)假性乳糜胸其積液膽固醇與血清膽固醇的比值>1，而乳糜胸患者的比值<1。

　　本組例2進(jìn)行胸腔積液膽固醇的檢測(cè)，其積液膽固醇與血清膽固醇比值<1，故符合乳糜胸的診斷。原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常導(dǎo)致乳糜胸的治療目的是阻止乳糜外漏，防止復(fù)發(fā)，包括對(duì)因和對(duì)癥兩個(gè)方面。對(duì)因主要是針對(duì)原發(fā)病的治療；對(duì)癥治療方面，飲食控制和營(yíng)養(yǎng)支持是治療所有乳糜胸患者的基礎(chǔ)。飲食中的中鏈甘油三酯（含6—12個(gè)碳原子的脂肪酸）不需經(jīng)胸導(dǎo)管的運(yùn)輸，而自腸道吸收后直接進(jìn)入門(mén)脈循環(huán)，然后轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行代謝；長(zhǎng)鏈甘油三酯（含12個(gè)碳原子以上的脂肪酸）是飲食中的主要成分，需要先轉(zhuǎn)化為脂蛋白（即乳糜微粒的形式），然后再通過(guò)胸導(dǎo)管被運(yùn)輸?shù)窖?。故乳糜胸患者，可以通過(guò)食用中鏈脂肪酸、禁食長(zhǎng)鏈脂肪酸從而減少胸導(dǎo)管液體的產(chǎn)生、促進(jìn)破口愈合而達(dá)到治療作用。

　　對(duì)于積液量多、壓迫癥狀嚴(yán)重的患者，可以采取胸腔引流等，但由于胸導(dǎo)管是自腸道向血液循環(huán)中運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要管道，長(zhǎng)期引流會(huì)導(dǎo)致大量的脂肪、蛋白和淋巴細(xì)胞丟失，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)和免疫功能紊亂。所以營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于乳糜胸患者至關(guān)重要，可予靜脈營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)充多種氨基酸、維生素、電解質(zhì)等物質(zhì)。本2例患兒乳糜胸淋巴管發(fā)育畸形是導(dǎo)致的原因，例1已于北京世紀(jì)壇醫(yī)院行手術(shù)治療，目前狀況良好，正在繼續(xù)隨訪中。

　　總之，對(duì)于不明原因的血性（可靜置后觀察）或乳白色胸腔積液，尤其是合并心包積液或腹腔積液時(shí)應(yīng)想到乳糜胸的診斷，一旦乳糜胸的診斷明確，應(yīng)該積極尋找導(dǎo)致病因，應(yīng)針對(duì)常見(jiàn)病因進(jìn)行相關(guān)檢查，核素淋巴管顯影及直接淋巴管造影術(shù)可以顯示漏出或阻塞的部位，對(duì)于先天畸形的診斷具有較大優(yōu)勢(shì)，是目前比較常用的方法¨蝴j。所以應(yīng)積極進(jìn)行相關(guān)輔助檢查，以早期明確診斷，避免不必要的并發(fā)癥。