原發(fā)性小腸淋巴管擴張癥并乳糜胸

　　目的 探討小腸淋巴管擴張癥（intestinal lymphangiectasiaintestinal lymphangiectasia， IL）并乳糜胸的診治要點，以減少誤診誤治。 方法 對IL并乳糜胸1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 本例主要表現(xiàn)為胸腔積液、雙下肢水腫、陣發(fā)性腹瀉。入院后查血白蛋白明顯降低（21.9 g/L）；便常規(guī)示：輕度脂肪便。胸腔穿刺抽出乳白色渾濁液體，積液檢驗示：黏蛋白定性（+），淋巴細(xì)胞0.86，蘇丹Ⅲ染色（+）。按原發(fā)性乳糜胸治療后病情明顯緩解，但很快復(fù)發(fā)。進(jìn)一步行腸道膠囊內(nèi)鏡檢查示：小腸絨毛呈乳白色腫脹，考慮原發(fā)性小腸淋巴管擴張癥（PIL）。行胃鏡檢查并活檢，證實為IL。按PIL并乳糜胸予奧曲肽、低脂飲食并對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后嚴(yán)格給予高蛋白、低脂飲食，隨訪2個月未見復(fù)發(fā)。 結(jié)論 接診不明原因乳糜胸伴雙下肢水腫、長期腹瀉的患者，需考慮到腸道淋巴管異常的可能，及時完善腸鏡等相關(guān)檢查是避免誤診的關(guān)鍵。

　　胸腔內(nèi)注入沙培林成功治愈嬰兒乳糜胸

　　探討胸腔內(nèi)注入沙培林對嬰兒乳糜胸的臨床療效。

　　方法

　　回顧性分析1例嬰兒乳糜胸的臨床治療過程，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，探討沙培林對嬰兒乳糜胸的治療效果。

　　結(jié)果

　　患兒，男，61 d，以咳嗽、痰鳴1周，加重伴氣促2 d為主要表現(xiàn)。查體：呼吸稍促，左肺呼吸音偏低，左下肺叩診呈濁音。輔助檢查：X線胸片示左側(cè)胸腔大量積液，胸水乳糜定性試驗陽性。入院后考慮先天性乳糜胸，先后予持續(xù)胸腔閉式引流2周，經(jīng)胸腔內(nèi)注入紅霉素2個療程，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，胸腔引流液均未減少。最后通過胸腔內(nèi)注入沙培林2次后胸腔積液消失。隨訪1年無再發(fā)胸腔積液。

　　結(jié)論

　　沙培林能快速、有效地治愈嬰兒乳糜胸，是治療兒童乳糜胸可供選擇的一種硬化劑。

　　小兒乳糜胸是一種少見疾病，約占所有胸腔積液的2%。乳糜胸若不能及時被診治，易致呼吸、循環(huán)衰竭而危及患兒生命。胸膜粘連術(shù)是一種治療乳糜胸的有效方法[1]，但選擇何種硬化劑是決定治療效果的一個重要因素。沙培林作為一種安全有效的硬化劑[2]，主要用于治療成人惡性腫瘤轉(zhuǎn)移及癌性胸腹水，尚未見其治療兒童乳糜胸的報道。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院于2013年3月19日收治1例乳糜胸的患兒，經(jīng)胸腔內(nèi)注入沙培林后成功治愈，現(xiàn)將診治情況報道如下。

　　1　臨床資料

　　病史：患兒，男，61 d，因"咳嗽、痰鳴1周，加重伴氣促2 d"入院?；純?周前無明顯誘因在家中出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性，不劇烈，伴痰鳴，無喘息，2天前咳嗽、痰鳴較前加重，出現(xiàn)氣促、呻吟不安，面色蒼灰，反應(yīng)差，吃奶減少，無口吐泡沫，無發(fā)熱，來我院急診，擬"重癥肺炎"收住我科。

　　患兒既往體健，系第二胎第二產(chǎn)，出生體重3.5 kg，按計劃接種疫苗，父母非近親婚配，體健，有一哥哥，11歲，體健。生后混合喂養(yǎng)至今。

　　入院查體：T 37.1 ℃，R 48次/min，P 145次/min，BP 82/50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，SpO2 95%，體重4.2 kg，神志清，反應(yīng)差，全身無皮疹及出血點，咽紅，呼吸急促，可見鼻翼扇動，三凹征陽性，兩肺呼吸音粗，可聞及較多痰鳴音及中小濕啰音，左側(cè)呼吸音減弱，扣診濁音，哭音震顫增強，心音中，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍，卡疤(＋)。

　　入院后檢查：X線胸片：左側(cè)胸腔大量積液(圖1A)。胸腔積液常規(guī)檢查：乳白色，白細(xì)胞陽性(4＋)/高倍，紅細(xì)胞陽性(3＋)/高倍，李凡他試驗陽性(3＋)，嗜中性粒細(xì)胞0.02，淋巴細(xì)胞0.97，嗜酸性粒細(xì)胞0.01，異常細(xì)胞未找到，細(xì)菌未找到，pH 6.7。胸水乳糜試驗陽性。胸水腺苷脫氨酶8.7 U/L，乳酸脫氫酶96 U/L，胸腹水癌胚抗原0.67 ng/ml。胸水涂片：未找到抗酸桿菌，胸水培養(yǎng)：無細(xì)菌、真菌生長。

　　診治經(jīng)過：根據(jù)患兒咳嗽、氣促，查體左肺呼吸音偏低，左下肺叩診呈濁音，X線胸片示大量積液，胸腔積液乳糜試驗陽性，病原學(xué)檢查均陰性，排除胸部外傷、淋巴瘤、肺癌、絲蟲病、肺結(jié)核，結(jié)合患兒年齡，診斷先天性乳糜胸。入院后禁食，靜脈營養(yǎng)支持，行胸腔引流術(shù)，持續(xù)引流2周，每日引流出180～350 ml，胸腔內(nèi)乳糜液無明顯減少。第3周開始每日予紅霉素80 mg＋5%葡萄糖10 ml自左側(cè)胸腔引流管緩慢注入，注入后夾管7 h。連用3 d為1療程，間隔3 d后重復(fù)1療程，共2個療程。注射過程中患兒無明顯不適反應(yīng)，胸腔引流液仍無明顯減少。胸腔注射紅霉素2個療程結(jié)束后第2天患兒胸腔引流管24 h內(nèi)未排出液體，查胸部B超示有中等量積液(包裹性)。遂予左胸肋間穿刺，未抽出液體。于入院后第5周行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、左側(cè)乳糜胸胸腔引流術(shù)。術(shù)中見左側(cè)胸腔內(nèi)包裹性積液，淡黃色，較清，量約100 ml。術(shù)后每日仍有150～370 ml引流液。術(shù)后第8天連續(xù)2 d經(jīng)胸腔引流管注入沙培林(山東魯抗醫(yī)藥集團魯亞有限公司)0.5KE＋生理鹽水10 ml＋利多卡因0.05 mg，2 d后胸腔引流液明顯減少，5 d后減少更明顯(圖1B)，胸腔注入沙培林后20 d復(fù)查胸片無胸腔積液，拔除引流管。出院后隨訪1年，患兒復(fù)查胸片提示無胸腔積液(圖1C)。

　　2  討論

　　各種先天性、創(chuàng)傷性或梗阻性因素影響了胸導(dǎo)管或其較大分支的回流，致胸膜腔內(nèi)積聚乳糜液稱為乳糜胸。它的病因包括淋巴系統(tǒng)先天發(fā)育異常，手術(shù)或外傷損傷胸導(dǎo)管，中心靜脈營養(yǎng)療法導(dǎo)致導(dǎo)管栓塞或靜脈血栓形成、胸腔內(nèi)腫瘤阻塞和破壞胸導(dǎo)管，原因不明者為自發(fā)性乳糜胸(此型占新生兒多數(shù))。近年來，由于小兒先天性心臟病的發(fā)病率增加，胸部外科手術(shù)引起的乳糜胸的發(fā)生率也明顯上升[3,4]。

　　乳糜胸的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括低脂或無脂飲食、靜脈營養(yǎng)、藥物治療、胸腔閉式引流或反復(fù)胸穿及胸膜粘連術(shù)。幾乎所有文獻(xiàn)報道的乳糜胸患者開始均采用保守治療[5]。保守治療首先是避免代謝紊亂及免疫功能障礙。對于乳糜胸患兒，因為破損的胸導(dǎo)管自身不能愈合，大多數(shù)情況下是由胸導(dǎo)管瘺口周圍結(jié)締組織的粘連封閉了胸膜腔而自愈。因此胸腔閉式引流是必不可少的治療措施，部分患兒僅通過閉式引流就能治愈。如果單次胸腔穿刺后乳糜迅速重新聚集，應(yīng)行低壓吸引下的持續(xù)胸腔引流，以避免間斷胸腔穿刺導(dǎo)致的氣胸、血胸和包裹性乳糜胸。一般胸腔引流術(shù)后2周，每天引流量仍大于10 ml/kg，則需考慮采用胸膜粘連術(shù)。尤其適用于胸導(dǎo)管多處破損、側(cè)支破損、全身狀況差又不能耐受手術(shù)的患者。胸膜粘連術(shù)是指將某種化學(xué)藥物注入胸膜腔內(nèi)，引起無菌性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胸膜粘連，從而阻止乳糜液的積聚。目前胸膜粘連術(shù)使用的硬化劑包括博來霉素、滑石粉、四環(huán)素、凝血酶等。以往的研究和臨床實踐表明大多數(shù)硬化劑仍存在不理想之處，比如博來霉素引起的肺纖維化，滑石粉引起肺水腫、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，極少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[6]。選擇一種對兒童乳糜胸既有效又安全的硬化劑，需要進(jìn)一步的臨床研究來驗證。

　　沙培林(注射用A群鏈球菌)是經(jīng)青霉素預(yù)處理的A群鏈球菌凍干粉，1KE沙培林含0.1 mg鏈球菌。它與日本生產(chǎn)的OK-432相似，是一種溫和的硬化刺激物，引起廣泛的胸膜粘連，使胸膜腔閉塞。國外從20世紀(jì)70年代開始進(jìn)行了大量研究，我國從1984年開始進(jìn)行研制，1997年開始投入生產(chǎn)。它的作用機制與其免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)，能增加和激活炎性細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞，調(diào)控T細(xì)胞的轉(zhuǎn)換，誘導(dǎo)產(chǎn)生相應(yīng)的細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、γ-干擾素和轉(zhuǎn)化生長因子-β1等)，引起免疫性無菌性炎癥，造成胸膜粘連或纖維化，從而減少液體滲出[7,8]。沙培林目前主要用于治療惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)及癌性胸腹水。Chen等[9]發(fā)現(xiàn)沙培林加上腹腔和全身化療可有效降低結(jié)腸癌局部復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移，提高晚期結(jié)腸癌的生存率。沙培林的不良反應(yīng)主要是發(fā)熱、注射部位疼痛、惡心、嘔吐，頭痛、關(guān)節(jié)痛及輕度貧血。但表現(xiàn)均較輕，經(jīng)對癥處理后可以緩解。Pan等[10]發(fā)現(xiàn)沙培林聯(lián)合順鉑比單獨使用順鉑治療晚期癌癥患者的惡性腹腔積液更有效，且不良反應(yīng)更輕。Xu等[11]通過2次胸腔內(nèi)注射沙培林可以快速有效地控制特發(fā)性乳糜胸，并且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。沙培林的安全性高。近年有報道將OK-432注入有乳糜胸的胎兒體內(nèi)，可有效治愈乳糜胸，不致畸，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)[12]。沙培林產(chǎn)品說明中禁忌證指出患有心臟病、腎臟病，特別患有風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病的患者禁用。陳軍和馬彩娥[13]報道了2例注射沙培林后死亡病例，由于未做尸檢，尚不能證明死因與沙培林的相關(guān)性。我們應(yīng)從2例死亡報告中吸取經(jīng)驗，熟悉藥物禁忌證；使用前應(yīng)做青霉素皮試，從小劑量開始；藥物使用后要加強護理觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。沙培林胸腔注射實現(xiàn)胸腹腔積液快速、有效地控制，沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但沙培林在嬰幼兒乳糜胸中的應(yīng)用鮮有報道。本例患兒經(jīng)胸腔閉式引流2周，胸腔注入紅霉素1周后乳糜液未見減少，并形成胸腔包裹性積液。經(jīng)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后乳糜胸治療效果仍不理想，故選擇胸腔內(nèi)注入沙培林。本例患兒胸腔內(nèi)注入沙培林2次，胸腔積液明顯減少，可見沙培林可快速、有效地促進(jìn)胸膜粘連，成功治愈乳糜胸。本例患兒由于胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后氣管插管、機械通氣，繼發(fā)了肺部感染、心功能不全。經(jīng)過抗感染、強心及靜脈營養(yǎng)等治療后，順利撤機及治愈出院。內(nèi)科保守治療2周以上失敗時，一般主張外科手術(shù)治療。外科手術(shù)在嬰幼兒乳糜胸治療中的困境是嬰兒的胸導(dǎo)管非常細(xì)小，手術(shù)效果不理想，手術(shù)中誤傷其他組織的可能性較大。而且，乳糜胸嬰兒手術(shù)耐受性差，容易繼發(fā)術(shù)后感染。因此，對于小兒乳糜胸的治療，年齡越小越傾向于保守治療。

　　綜上所述，胸腔注射沙培林可以有效地治療嬰兒乳糜胸，然而其療效需要更多的隨機研究進(jìn)一步觀察。

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