心衰患者如何合理使用利尿劑

　　對于有液體潴留的心力衰竭患者，利尿劑是惟一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物。恰當使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵和基礎。利尿劑劑量不足造成液體潴留，會降低患者對ACEI的反應，增加使用β受體阻滯劑的風險；而不恰當?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導致血容量不足，發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質紊亂。如何合理使用利尿劑呢？

　　一、利尿劑的適應證和禁忌證

　　適應證：有液體潴留證據(jù)的所有心力衰竭患者均應給予利尿劑。

　　禁忌證：①從未有液體潴留的癥狀及體征；②痛風是噻嗪類利尿劑的禁忌證；③已知對某種利尿劑過敏或存在不良反應。

　　二、利尿劑的分類及藥物特征

　　表1 臨床常用利尿劑的分類及藥代動力學特征

　　袢利尿劑：作用于髓袢升支粗段髓質部，適用于大部分心力衰竭患者，特別適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相當。臨床最常用的利尿劑是呋塞米，其劑量與效應呈線性關系；由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，對部分患者利尿效果更好。

　　噻嗪類利尿劑：作用于遠曲腎小管，較袢利尿劑弱，僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應（劑量-效應曲線已達平臺期），再增量亦無效。在腎功能減退[eGFR＜30ml/（min?1.73m2）]患者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用，但在頑固性水腫患者中（呋塞米每日用量超過80mg）噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑聯(lián)用。

　　保鉀利尿劑：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于遠曲小管和集合管，抑制Na+重吸收和減少K+分泌，利尿作用弱。醛固酮受體拮抗劑也是保鉀利尿劑。

　　血管加壓素V2受體拮抗劑：新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，對于伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。其不良反應主要為高鈉血癥。主要通過細胞色素P4503A4酶代謝，呈線性藥代動力學效應。

　　三、利尿劑使用方法

　　1.射血分數(shù)降低性心力衰竭

　　由小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加，根據(jù)淤血癥狀和體征、血壓、腎功能調整劑量，每日減輕體重0.5～1.0kg為宜。

　　一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，預防再次液體潴留，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調整劑量。

　　每日體重變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。

　　應用利尿劑前應首先檢測患者腎功能和電解質，在開始應用或增加劑量1～2周后應復查血鉀和腎功能。

　　　2.射血分數(shù)保留性心力衰竭

　?。?）HF-PEF急性失代償期

　　大多數(shù)HF-PEF患者均伴不同程度的肺淤血水腫，或同時伴體循環(huán)淤血水腫，嚴重者伴Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。此時需靜脈應用袢利尿劑，如呋塞米、布美他尼和托拉塞米，以消除肺部淤血水腫并改善呼吸功能。

　　首次劑量一般為呋塞米40mg、布美他尼1mg、托拉塞米20mg靜脈注射，根據(jù)1小時尿量調整隨后的用量。若利尿效果不佳，呋塞米在首次劑量40mg后每小時可再次靜脈注射80mg，或以每小時40～60mg持續(xù)靜脈泵入，直至利尿效果滿意，每日最大累計用量可達1g。

　　需注意糾正并存的可能影響利尿效果的異常情況，如低鈉血癥、低白蛋白血癥、嚴重貧血、嚴重低氧血癥、代謝性酸中毒等，同時注意監(jiān)測和避免利尿劑的不良反應，如電解質紊亂、低血容量和低血壓等。

　　在上述利尿劑治療效果不佳時，若患者血壓不低（收縮壓≥100mmHg），可加用基因重組人腦利鈉肽（rh-BNP），以0.01μg/（kg?min）靜脈泵入，泵入前可予負荷劑量1.5～2μg/kg緩慢靜脈注射；若患者合并低鈉血癥，可口服托伐普坦7.5～15mg，?？杀憩F(xiàn)出較好的利尿效果。

　　病情緩解后改用口服利尿劑。

　　（2）HF-PEF慢性穩(wěn)定期

　　口服維持劑量的利尿劑，如氫氯噻嗪25～50mg/d或呋塞米20～40mg/d或布美他尼0.5～1mg/d或托拉塞米10～20mg/d，防止水鈉潴留再次發(fā)生和心力衰竭急性加重。

　　3.右心衰竭

　　患者出現(xiàn)頸靜脈充盈、下肢水腫、胸腔積液、腹水時，建議給予利尿劑，如醛固酮受體拮抗劑及袢利尿劑，但需注意利尿強度不宜過大，以防過度利尿導致心輸出量降低、血壓下降、冠狀動脈及腎灌注減少。對于COPD所致右心衰竭患者，應注意避免使用強效利尿劑，以免出現(xiàn)代謝性堿中毒。

　　使用利尿劑治療期間必須密切監(jiān)測患者血氣、血電解質，防止體內電解質紊亂和酸堿失衡。

　　4.終末期心衰

　　常用利尿劑包括袢利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選袢利尿劑，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，特別適用于有明顯液體潴留的患者。在藥理學特點上，呋塞米的劑量與效應呈線性關系。但臨床推薦使用劑量為160mg/d（中國心力衰竭診斷和治療指南2014）。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭患者。氫氯噻嗪100mg/d已達到最大效應（劑量-效應曲線已達平臺期），再增量也無效。

　　終末期心力衰竭患者常合并低鈉血癥，抗利尿劑激素（又稱精氨酸血管加壓素）異常分泌是其重要機制之一。新型利尿劑托伐普坦推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳的頑固性水腫、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者，可顯著改善充血相關癥狀，目前的證據(jù)未發(fā)現(xiàn)該藥有嚴重短期和長期不良反應。

　　5.急性心力衰竭

　　袢利尿劑：適用于急性心力衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應用可在短時間內迅速降低容量負荷，應首選并及早應用。常用呋塞米，宜先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg/h，其總劑量在初始6小時不超過80mg，初始24小時不超過160mg。亦可應用托拉塞米10～20mg靜脈注射。如平時使用袢利尿劑治療，最初靜脈給藥劑量應等于或超過長期每日所用劑量。

　　托伐普坦：推薦用于充血性心力衰竭、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關癥狀，且無明顯短期和長期不良反應。建議劑量由7.5～15.0mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。

　　四、不良反應及處理

　　1.電解質丟失

　　袢利尿劑及噻嗪類利尿劑常見的不良反應為電解質丟失，聯(lián)用時電解質紊亂的發(fā)生風險更高。出現(xiàn)低鉀血癥和低鎂血癥時可增加ACEI/ARB劑量、加用醛固酮受體拮抗劑、補鉀、補鎂。低鈉血癥時應注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。低鈉血癥合并容量不足時，可考慮停用利尿劑。低鈉血癥合并容量過多時，應限制入量、考慮托伐普坦、正性肌力藥及超濾治療。

　　2.低血壓

　　在開始利尿劑治療或增加劑量時易發(fā)生。出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg）時，應區(qū)分容量不足和心力衰竭惡化，多見于使用強利尿劑治療、限鹽飲食、惡心或嘔吐引起血容量不足或血鈉水平過低的患者，應糾正低鈉及低血容量水平。發(fā)生癥狀性低血壓后，若無淤血的癥狀及體征，利尿劑應減量。若仍伴有低血壓癥狀，還應調整其他血管擴張劑（如硝酸酯、CCB）的劑量。在體液丟失較多的情況下（腹瀉、嘔吐、出汗較多），利尿劑應減量。

　　3.腎功能惡化

　　可能原因包括：①利尿劑不良反應，如聯(lián)合使用袢利尿劑和噻嗪類利尿劑者應停用噻嗪類利尿劑；②心力衰竭惡化，腎臟低灌注和腎靜脈充血均會導致腎功能損害；③容量不足；④某些腎毒性藥物，如非甾體消炎藥，包括COX-2抑制劑，影響利尿劑的藥效且導致腎功能損害和腎灌注下降。利尿劑治療中出現(xiàn)血肌酐/尿素氮水平上升，可考慮減少ACEI/ARB劑量，必要時可考慮行血濾/透析。

　　4.高尿酸血癥

　　對于高尿酸血癥患者可考慮改用袢利尿劑或加用降尿酸藥。痛風發(fā)作時可用秋水仙堿，避免使用非甾體消炎藥。

　　5.利尿劑反應不佳或利尿劑抵抗

　　輕度心力衰竭患者使用小劑量利尿劑即反應良好，心力衰竭進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。

　　臨床處理包括：①注意患者的依從性、液體及鈉的攝入量，鈉攝入過多導致利尿劑療效差；②改變袢利尿劑的用量用法：增加利尿劑劑量和次數(shù)，空腹服用，呋塞米改為布美他尼或托拉塞米；③加用醛固酮受體拮抗劑或增加其劑量；④糾正低氧、酸中毒、低鈉、低鉀、低血容量；⑤聯(lián)合使用不同種類的利尿劑（如袢利尿劑和噻嗪類利尿劑），有協(xié)同作用，但增加低血容量、低血壓、低血鉀、腎功能損害風險，僅適合短期應用，需更嚴密地監(jiān)測；⑥改為靜脈用藥，可考慮靜脈注射聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，避免因利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收；⑦加用托伐普坦；⑧應用增加腎血流的藥物，提高腎灌注，如靜脈使用小劑量多巴胺或奈西立肽；⑨考慮超濾治療。

　　心力衰竭的診斷與評估

　　心力衰竭的現(xiàn)代治療能有效改善患者的癥狀和預后，正確有效使用這些治療方法的前提是對心力衰竭患者進行全面準確的診斷和臨床評估。心力衰竭患者診斷和臨床評估的目的：①確定是否存在心力衰竭，診斷依據(jù)是存在心力衰竭的癥狀及體征，并有心臟收縮或舒張功能障礙的客觀證據(jù)；②確定心力衰竭的病因（基礎心臟?。┖驼T因；③評估病情的嚴重程度及預后；④是否存在并發(fā)癥（影響患者的臨床表現(xiàn)、病程、對治療的反應及預后）。心力衰竭的診斷和臨床評估依賴于病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學檢查和功能檢查，完整準確的病史采集和全面仔細的體格檢查是臨床評估的基礎。

　　臨床表現(xiàn)

　　心力衰竭的臨床表現(xiàn)主要包括運動耐量降低（呼吸困難、疲乏）、水腫等，最常見和最早的表現(xiàn)為勞力性呼吸困難，病情加重可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。心力衰竭患者也可因其他心源性或非心源性疾病就診，也有部分患者癥狀隱匿。詢問病史時應注意：大多數(shù)心力衰竭患者除心力衰竭表現(xiàn)外還存在引起心力衰竭的基礎疾病、各種并發(fā)癥［如糖尿病、心律失常、慢性腎臟病、貧血、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心理和精神障礙等］以及其他心血管危險因素等（高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥、高齡）。注意有無累及心臟的全身性疾病（如淀粉樣變、結節(jié)病、遺傳性神經肌肉疾病等）、近期病毒感染或人類免疫缺陷病毒（HIV）感染史、心力衰竭或心臟性猝死家族史、心臟毒性藥物使用史、吸毒史、可能間接影響心臟的非心臟疾?。ㄈ缲氀⒓谞钕俟δ芸哼M、動靜脈瘺等）。

　　查體除基礎心臟病的體征外，可有心動過速、心律失常、心臟擴大、第3 心音、低血壓、頸靜脈充盈或怒張、肝- 頸靜脈回流征、肺部啰音、胸腔積液、肝大、腹水、水腫。頸靜脈壓的測量可反映患者的容量狀態(tài)，其測量方法很重要，要求上身呈30°～ 45°，頸靜脈與胸骨角的垂直距離為頸靜脈壓，加5 cmH2O 為右房壓。查體時需注意評估患者的生命體征、容量狀態(tài)、體重、頸靜脈壓、水腫及嚴重程度、呼吸困難及嚴重程度。

　　實驗室檢查和輔助檢查

　　心力衰竭的常規(guī)檢查

　?。?）心電圖：心力衰竭患者一般均有心電圖異常?？商峁╆惻f性心肌梗死、心肌缺血、左心室肥厚、心房擴大、心肌損傷、心律失常、心臟不同步等信息。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時應行24 小時動態(tài)心電圖監(jiān)測。

　?。?）X 線胸片：有呼吸困難的患者均應行X線胸片檢查，可提供心臟擴大、肺淤血、肺水腫及肺部疾病的信息，但X 線胸片正常并不能除外心力衰竭。

　?。? ）血漿利鈉肽：利鈉肽主要由心室肌合成和分泌，當心室容量和壓力負荷增加時，心肌受到牽張，心肌細胞內儲存的proBNP 即被釋放出來，并很快分解為無活性的N 末端B 型利鈉肽原（NTproBNP）和有活性的B 型利鈉肽（BNP）。除心臟壁張力增加外，其他因素如缺血、缺氧、神經激素（如血管緊張素Ⅱ）和生理因素（年齡、性別、腎功能）也調控其合成和分泌。引起血漿利鈉肽水平升高的原因見表5。

　　NT-proBNP 和BNP 可用于心力衰竭的診斷和鑒別診斷、危險分層、預后評價：

　　①用于疑為心力衰竭患者的診斷和鑒別診斷。BNP ＜ 100 pg/ml，NT-proBNP ＜ 300 pg/ml 為排除急性心力衰竭的切點。BNP ＜ 35 pg/ml，NT-proBNP ＜ 125 pg/ml 時不支持慢性心力衰竭的診斷，但其敏感性和特異性低于急性心力衰竭。診斷急性心力衰竭時NTproBNP的水平應根據(jù)年齡和腎功能不全進行分層：50 歲以下的成人血漿NT-proBNP ＞ 450 pg/ml ；50歲以上的成人血漿NT-proBNP ＞ 900 pg/ml ；75 歲以上的成人血漿NT-proBNP ＞ 1800 pg/ml ；腎功能不全［腎小球濾過率（GFR）＜ 60 ml/min］患者血漿NT-proBNP ＞ 1200pg/ml。

　?、谠u估病情嚴重程度和預后：利鈉肽水平升高與慢性心力衰竭紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級相關。急性心力衰竭患者NT-proBNP ＞5000 pg/ml 提示短期死亡率較高，NT-proBNP ＞1000 pg/ml 提示長期死亡率較高。③評價治療效果：研究顯示BNP 指導治療可以降低＜ 75 歲患者的死亡率，降低中期（9 ～ 15 個月）心力衰竭患者的住院風險。

　?。?）超聲心動圖可用于：①診斷心包、心肌或心臟瓣膜疾病。②定量分析：包括房室內徑、心臟幾何形狀、心室壁厚度、室壁運動以及心包、心臟瓣膜疾病和血管結構，定量心臟瓣膜疾病狹窄、關閉不全程度，測量LVEF，左心室舒張末期和收縮末期容量：LVEF 可反映左心室功能，初始評估心力衰竭或有可疑心力衰竭癥狀患者均應測量，不推薦常規(guī)反復測量，當臨床情況發(fā)生變化、評估治療效果、考慮器械治療時，應重復測量。推薦采用改良Simpson 法測量左心室容量及LVEF。③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全，二尖瓣環(huán)舒張早期心肌速度（e'）可用于評估心肌的松弛功能，E/e' 比率則與左心室充盈壓有關。左心室舒張功能降低的超聲心動圖參數(shù)包括e' 減少（平均e' ＜ 9 cm/s），E/e'比率增加（＞ 15）、E/A 異常（＞ 2 或＜ 1）。發(fā)現(xiàn)左心室肥厚和左心房擴大也有助于診斷左心室舒張功能不全。④估測肺動脈壓。

　?。?）實驗室檢查：心力衰竭評估常規(guī)包括全血細胞計數(shù)、尿液分析、血生化（鈉、鉀、鈣、尿素氮、肌酐、轉氨酶、膽紅素、血清鐵/ 總鐵結合力）、空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂譜及甲狀腺功能。在病程發(fā)展中還需重復測定電解質、腎功能等。估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）可用簡化MDRD公式計算[eGFR ＝ 186.3×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742 女性）]。在尋找心力衰竭的可能病因時，對某些患者應進行血色病、HIV 篩查，當疑有風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤時，應進行相關診斷性檢查。建議家族性心肌?。从? 位及以上親屬符合特發(fā)性擴張型心肌病的診斷標準）患者行基因檢測。肌鈣蛋白T 和肌鈣蛋白Ⅰ是心肌細胞損傷的指標，可用于診斷心力衰竭的基礎病因[ 如急性冠狀動脈綜合征（ACS）]，亦可對心力衰竭患者行進一步的危險分層。嚴重心力衰竭患者肌鈣蛋白水平可能會升高，是由于心肌供氧和需氧之間的不平衡，心肌局部發(fā)生缺血損傷，肌鈣蛋白水平升高的心力衰竭患者死亡風險增加。

　　心力衰竭的特殊檢查

　　只針對某些有特殊需要的心力衰竭患者，包括以下幾方面。

　　（1）冠狀動脈造影：適用于：①有心絞痛、心肌梗死、心搏驟停史的患者；②無創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血或有存活心肌。

　?。?）核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像核素：心室造影可準確測定左心室容量、LVEF 及室壁運動。當超聲心動圖不能作出診斷時，可采用放射核素心室造影評估LVEF。核素心肌灌注和（或）代謝顯像可診斷心肌缺血和存活心肌，對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。新發(fā)心力衰竭的無癥狀冠心病患者，建議以核素心肌灌注和（或）代謝顯像評估心肌活性和有無心肌缺血。合并冠心病的心力衰竭患者計劃血運重建前建議行心肌活性評估。

　?。?）心臟磁共振成像（CMR）：當超聲心動圖檢查不能作出診斷時，CMR 是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或心包疾病時，CMR 有助于明確診斷，對復雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。CMR 還可用于評估心肌病變或瘢痕負荷，在檢測心腔容量、心肌質量和室壁運動的準確性和可重復性方面被認為是“金標準”。

　?。?）負荷超聲心動圖運動或藥物負荷試驗：可檢出心肌缺血及其程度，并分辨確定存活心肌。對于疑為射血分數(shù)正常的心力衰竭、靜息舒張功能參數(shù)無結論的患者，也可采用舒張性心功能負荷試驗，具有一定的輔助診斷價值。

　?。?）經食管超聲心動圖：適用于經胸超聲心電圖顯示不清而CMR 又不可用或有禁忌證時，還可用于檢查左心耳血栓，有癥狀心力衰竭患者慎用。

　?。?）心肌活檢：臨床應用很少，主要用于診斷心肌炎性或浸潤性病變，如心肌淀粉樣變性、結節(jié)病、巨細胞性心肌炎。

　?。?）左心和右心導管：可測定左心室舒張末壓、肺毛細血管楔壓、心排血量、肺動脈壓力、肺血管阻力、外周血管阻力、心內分流水平、分流量。

　　臨床評估

　　臨床評估目標是確定患者所處的心力衰竭發(fā)展階段、心功能狀態(tài)、嚴重程度、基礎心血管疾病及其嚴重程度、并發(fā)癥及其嚴重程度、既往治療及療效。恰當?shù)脑u估是制訂治療方案的前提和基礎，應貫穿于心力衰竭整個治療過程。

　　心力衰竭的初始評估

　?。?）判斷心臟病的性質及程度。

　?。?）判斷心力衰竭的嚴重程度：NYHA 心功能分級（表6）是常用的評估方法，反映運動能力和癥狀的嚴重程度。心力衰竭患者癥狀的嚴重程度與心室功能并不一致，但與預后明確相關，NYHA心功能分級越高，死亡風險越高。但輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風險。6 分鐘步行試驗用于客觀評定患者的運動能力，簡單、方便、安全，并量化患者的主訴，結果與預后相關。但不能區(qū)分運動能力受損的原因（如心臟、肺、骨科）。

　　6 分鐘步行距離＜ 150 m 為重度心力衰竭，150～450 m 為中度心力衰竭，＞450 m 為輕度心力衰竭。心肺運動試驗可以量化運動能力，確定運動受限的原因是否為心源性，鑒別勞力性呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病還是心力衰竭所致。心肺運動試驗的結果是心力衰竭患者的預后指標，可用于指導心力衰竭患者康復，也可用于評估心臟移植患者的危險性分層。

　　（3）判斷液體潴留及其嚴重程度：對應用利尿劑治療十分重要。短時間內體重增加是液體潴留的可靠指標。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺部啰音、肝大、下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。

　　（4）其他生理功能評價：

　?、傩呐K不同步性：心力衰竭常并發(fā)心臟傳導異常，導致房室、室間和（或）室內運動不同步，心臟不同步可嚴重影響左心室收縮功能。常使用心電圖和超聲心動圖判斷心臟不同步。QRS 間期（QRS 間期＞ 130 ms）和QRS 形態(tài)（左束支傳導阻滯）是心臟再同步化治療（CRT）的重要指征。

　?、谟袆?chuàng)性血流動力學檢查：主要用于嚴重威脅生命，對治療反應差的泵衰竭患者，或需對呼吸困難、低血壓、休克作出鑒別診斷的患者。

　　心力衰竭評估治療

　?。?）治療效果的評估：進行綜合性臨床評價最重要，除臨床癥狀及體征外，還可采用NYHA 心功能分級、6 分鐘步行試驗、超聲心動圖、BNP/NT-proBNP。BNP/NT-proBNP 降幅≥ 30% 提示治療有效。生活質量評分可采用普適性量表[ 如36條簡明健康問卷（SF-36）] 和疾病特異性量表[ 如明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質量量表（KCCQ）]。

　?。?）疾病進展的評估：包括：①癥狀惡化（NYHA心功能分級加重）；②因心力衰竭加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物；③因心力衰竭或其他原因需住院治療；④死亡。死亡率尤其是全因死亡率是評估預后的主要指標，大型臨床試驗設計均以存活率評價患者的治療效果。

　　預后的評定

　　下列臨床因素提示心力衰竭患者預后差：LVEF 下降、NYHA 心功能分級惡化、低鈉血癥、運動峰耗氧量減少、貧血、心電圖12導聯(lián)QRS 波增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療以及難治性容量超負荷。此外，心力衰竭患者住院期間BNP/NTproBNP水平顯著升高或居高不降或降幅＜ 30% 均預示再住院和死亡風險增加。

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