肺大泡的概述

　　一、病因及病理

　　肺大泡一般繼發(fā)于細(xì)小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺氣腫和肺結(jié)核，臨床上最常與肺氣腫并存。因有炎性病變，小支氣管粘膜有水腫，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，因之肺泡內(nèi)壓力增高。在正常情況下，肺泡間有側(cè)支呼吸，雖有支氣管部分阻塞，肺泡內(nèi)壓力不致過高。但在炎癥狀態(tài)下，肺組織也有損壞，肺泡間的側(cè)支呼吸消失，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力增加而破裂，乃形成巨大的含氣囊腔，臨床上稱之為肺大泡。

　　肺大泡繼發(fā)于肺炎或肺膿腫者多見于嬰幼兒，有單發(fā)的也有多發(fā)的。繼發(fā)于肺結(jié)核的則多為單發(fā)，亦無明顯之肺氣腫同時(shí)存在。繼發(fā)于肺氣腫者，常為多發(fā)，除大泡之外，常伴有多數(shù)小泡。肺大泡的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細(xì)胞組成，也可能僅為纖維性膜。大泡不斷擴(kuò)大，可占居一側(cè)胸腔，壓迫鄰近肺組織，甚至將縱隔推向?qū)?cè)，形如張力氣胸。如果肺泡內(nèi)壓力增大，向胸膜腔破裂，所形成的大泡，其壁的一部分即為胸膜所組成，這樣形成的大泡稱之為胸膜下大泡。另有一些大泡容積較小，常在肺葉邊緣形成串珠狀，臨床上稱之為肺小泡，?？膳c巨大的大泡并存。無論大泡小泡，如有破裂，則產(chǎn)生所謂的自發(fā)性氣胸。

　　二、癥狀及診斷

　　肺大泡如為單發(fā)且張力不大，則其臨床癥狀可能并不顯著。但如同時(shí)有廣泛肺氣腫或?yàn)槎喟l(fā)大泡，則常咳嗽、胸悶、氣短等癥狀。巨大的肺大泡，泡內(nèi)張力較高，則多有不同程度的呼吸困難，有的病人因而失去勞動(dòng)力，甚至行動(dòng)亦受到限制。嚴(yán)重肺氣腫并發(fā)肺大泡，則能促使肺原性心臟病的發(fā)生，或是加重肺原性心臟病的發(fā)展。

　　于并發(fā)自發(fā)性氣胸時(shí)，則有突然胸痛，呼吸困難，在有嚴(yán)重張力氣胸的病例，呼吸困難相應(yīng)加重，并可出現(xiàn)紫紺。

　　肺大泡的診斷，主要有賴于X線檢查，但并不可忽視病史、癥狀和體征。有長(zhǎng)期慢性咳嗽病史或有支氣管哮喘病史者，有明顯氣短或呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮有肺大泡的存在，而應(yīng)作進(jìn)一步檢查。小兒肺炎后突然出現(xiàn)明顯呼吸困難者，應(yīng)考慮有可能產(chǎn)生肺大泡。檢查時(shí)肺大泡區(qū)或患側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部過度透光，見有薄壁巨大的空腔，占居一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉，甚至整側(cè)胸腔，內(nèi)無肺紋理或僅在肺門部有些條索狀影。有的為單發(fā)，有的為多發(fā)，有的在雙側(cè)發(fā)生。肺大泡常需與自發(fā)氣胸作鑒別診斷。若同時(shí)存在肺氣腫，則有肺氣腫的X線表現(xiàn)，如整個(gè)肺組織透光度普遍增大，膈肌明顯下移等征象。

　　三、治療

　　對(duì)于較局限的肺大泡，病人如無明顯癥狀，不必急于考慮外科治療，可隨診觀察，有的病人可因小支氣管阻塞消除，肺大泡也可隨之消失。小兒肺炎后所產(chǎn)生的肺大泡，在肺炎治愈后也多可自行消失，這類肺大泡一般不需要手術(shù)治療。

　　肺大泡已較長(zhǎng)期存在，而又明顯影響呼吸功能者，應(yīng)行外科手術(shù)治療。肺氣腫產(chǎn)生的肺大泡，自行消失的可能性較小，肺大泡對(duì)肺的壓迫更能加重病人的負(fù)擔(dān)，因此應(yīng)當(dāng)早行外科手術(shù)將大泡切除，以解除對(duì)肺組織的壓迫，從而改善呼吸功能。同時(shí)存在著肺原性心臟病的患者，亦非手術(shù)禁忌癥，我院曾有三例肺大泡病人，同時(shí)有肺原性心臟病，經(jīng)外科手術(shù)切除肺大泡后，心力衰竭很快好轉(zhuǎn)，呼吸功能亦得到明顯改善。

　　肺大泡外科治療的原則，是既要解除大泡的壓力，又要盡可能保存有功能的肺組織，不可輕易進(jìn)行肺切除術(shù)。常用的手術(shù)方法如下：

　?。ㄒ唬┐笈萸谐g(shù)：若肺組織無其它病變，應(yīng)采用單純大泡切除。先將大泡切開，由麻醉師作氣管內(nèi)加壓使肺充分膨脹，明確病變的范圍，將大泡壁切除，但適當(dāng)保留一部分邊緣，以備縫合泡腔之后，用以包蓋縫合口。胸腔內(nèi)為過度擴(kuò)大及融合的肺泡，可見彌漫的肺泡漏氣，若有小支氣管的漏氣，用細(xì)絲線加以縫合，再用細(xì)絲線或細(xì)腸線從腔底開始將腔壁對(duì)攏縫合，然后利用已保留的泡壁邊緣覆蓋肺表面，并用絲線嚴(yán)密縫合，以防止小支氣管漏氣。如同時(shí)有小泡存在，則可于其基底部用絲線加以結(jié)扎或縫合。

　?。ǘ┓稳~切除：若大泡所在的肺葉肺組織已明顯萎縮或有炎性病變，留之無益，則應(yīng)作肺葉切除。

　　在大泡切除后，目前多主張行胸膜固定術(shù)預(yù)防術(shù)后自發(fā)性氣胸，并可促進(jìn)胸膜側(cè)支循環(huán)的形成，后者可能有助于加強(qiáng)肺組織的營(yíng)養(yǎng)。

　　部X線檢查是診斷肺大皰的優(yōu)選方法。肺大皰可以相互融合而形成占位很大的肺大皰，形似局限性氣胸。肺大皰也可破裂而產(chǎn)生局限性氣胸。

　　胸部x線檢查是診斷肺大皰的優(yōu)選方法。肺尖部肺大皰表現(xiàn)為位于肺野邊緣甚細(xì)薄的透亮空腔，可為圓形、橢圓形或較扁的長(zhǎng)方形，大小不一，較大的肺大皰中，有時(shí)可見到橫貫的間隔。多個(gè)肺大皰靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑也不能進(jìn)入。肺底部的肺大皰，在正位胸片上常常不易見到，有的可以完全位于膈頂水平之下，有的則僅有部分位于膈頂之上，肺大皰壁如不顯示為連貫的環(huán)狀線條影，很易被誤認(rèn)為幕頂狀胸膜粘連。巨大肺大皰一般具有張力，在其周圍可有一層壓迫性肺不張，使皰壁顯得較厚，貼近胸壁的可不清楚。附近的肺被推壓而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低。肺大皰可以相互融合而形成占位很大的肺大皰，形似局限性氣胸。肺大皰也可破裂而產(chǎn)生局限性氣胸。

　　肺大皰與局限性氣胸的鑒別要點(diǎn)是：肺大皰向四周膨脹，所以在肺尖區(qū)、肋隔角或心膈角區(qū)均可見到被壓迫的肺組織；而局限性氣胸則主要是將肺組織向肺內(nèi)推壓，通?？梢姳粔浩鹊姆尾窟吘壙s向肺門，肺大皰無這種現(xiàn)象。因此雖然在兩者中都可見有條狀間隔，仍可給予區(qū)別。

　　透視和呼氣相胸片有助于發(fā)現(xiàn)肺大皰，因呼氣時(shí)氣體滯留使肺大皰體積顯得相對(duì)增大，邊緣更加清楚。斷層對(duì)明確肺大皰輪廓和顯示周圍肺組織的壓迫與移位也有幫助。并存小葉性肺氣腫時(shí)，斷層片也可顯示肺血管形狀的異常。

　　ct檢查可發(fā)現(xiàn)胸膜下有普通胸片不易顯示的直徑在1cm以下的肺大皰。

　　肺血管造影可準(zhǔn)確表現(xiàn)肺血管受損的程度，以及肺大皰周圍血管被壓擠的情況。

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