“現(xiàn)在到醫(yī)院看病用藥不是醫(yī)生說了算，而是醫(yī)保說了算。”真相是……

近日，“金羊網(wǎng)”報道了一則“住院15天必須出院？”的新聞，在醫(yī)療界引發(fā)熱議。

據(jù)報道，家住廣州的范先生，患有中風(fēng)后遺癥、血管性癡呆、心梗等疾病。從2013年住院至今，“有些醫(yī)院在病人入院時就會告知能住14天或15天，會問你接下來準備去哪家醫(yī)院。大部分醫(yī)院都規(guī)定，從該家醫(yī)院出院后，至少要轉(zhuǎn)兩家其他醫(yī)院，第三輪才能重新轉(zhuǎn)回來。有的醫(yī)院甚至規(guī)定，一年內(nèi)不能在同一家醫(yī)院住6次以上”。因此，他在5年內(nèi)反反復(fù)復(fù)經(jīng)歷“被出院”的尷尬遭遇。并且，報道的矛頭直接指向了爭議已久的“醫(yī)保限額”。

雖然當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門已經(jīng)表態(tài)：“作為衛(wèi)計部門，我們非常明確，沒有這樣的規(guī)定，也不允許這樣操作。”人社局相關(guān)負責(zé)人也解釋稱，政策上從來沒有“醫(yī)保上限”一說，醫(yī)保平均定額是針對整個醫(yī)院的平均費用，但不排除有醫(yī)院私下將其平均到每個病人。

但“金羊網(wǎng)”的報道確實也牽扯出了當(dāng)下的一個現(xiàn)實——在“醫(yī)?？刭M”的大環(huán)境下，部分醫(yī)院將“醫(yī)院指標”下放到各個科室，科室又分攤到各個醫(yī)生頭上，這樣的做法屢見不鮮。

為什么要控費？

從2016年開始，原國家衛(wèi)計委就接二連三地發(fā)布文件，從“頂層設(shè)計”和“實施細則”兩方面對“醫(yī)療控費”進行了明文規(guī)定，并提出了“全國醫(yī)療費用增長幅度降到10%以下”的具體目標。

醫(yī)保之所以要控費，說白了就是沒錢了。近年來，公立醫(yī)院的醫(yī)療費用一直處于快速增長的態(tài)勢，這不僅“稀釋”了國家對于醫(yī)療改革的巨額投入，而且也對醫(yī)保造成了巨大壓力，很多地方甚至出現(xiàn)了“醫(yī)保見底”的情況。

此外，媒體還曾爆出過"中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院“對于長沙市醫(yī)保的病人除危重的外，只提供門診就醫(yī)，暫時不能辦理入院就醫(yī)”的新聞。相關(guān)人士透露這主要是“市醫(yī)保拖欠湘雅醫(yī)院巨額醫(yī)保結(jié)算款”、“市醫(yī)保與省級醫(yī)院的年度醫(yī)保結(jié)算合同沒有簽下來”等原因造成。湘雅二醫(yī)院當(dāng)時也無奈地表示，醫(yī)院沒有能力為市醫(yī)保病人承擔(dān)醫(yī)保報銷費用，拒收也是不得已。

從湘雅二醫(yī)院這個事情上，可以看到現(xiàn)行的醫(yī)保制度有一些方面不符合實際情況。隨著“全民醫(yī)保政策”的落實，讓廣大醫(yī)生、患者頭疼的是，現(xiàn)有醫(yī)保報銷額度帶來的問題。

指標最終落到醫(yī)生頭上

當(dāng)然，醫(yī)院“解決”這個問題也很簡單。既然醫(yī)保部門給醫(yī)院定指標，實行醫(yī)?？刭M，醫(yī)院當(dāng)然也不傻。為方便管理，醫(yī)院直接將“醫(yī)保定額”像切蛋糕一樣分到科室，科室當(dāng)然不能科主任背了，也下達到醫(yī)生個人。最終，這個“鍋”還得是醫(yī)生來背。

雖然對醫(yī)保部門來說，他們的本意是希望通過新的報銷制度限制醫(yī)療費用，同時也為防止醫(yī)保騙保，避免醫(yī)保浪費，但在藥品零加成政策后，不少醫(yī)院收入下降，誰也不愿意多承擔(dān)損失。因此，醫(yī)院也只能把這部分錢轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生的頭上——現(xiàn)在醫(yī)生不但要看病，還要每天花心思計算醫(yī)保費用。

以至于不少醫(yī)務(wù)人員都曾經(jīng)這樣吐槽過：“現(xiàn)在到醫(yī)院看病用藥不是醫(yī)生說了算，而是醫(yī)保說了算。”

舉個例子，一位公立醫(yī)院的醫(yī)生曾透露：“遇到過一個膽囊炎患者，本來做腔鏡創(chuàng)口小，手術(shù)時間短，但是因為單病種，所以就沒醫(yī)生愿意給市醫(yī)保做腔鏡，因為超出費用就是醫(yī)生承擔(dān)。”

另一位醫(yī)生表示，“沒有出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的話，單純治這個病的話，錢肯定是夠的。但如果有并發(fā)癥，年齡不同等都會影響付費標準，這讓我們在實際操作過程往往陷入兩難的境地。”

一位知名的醫(yī)療大V也公開吐槽：由于絕大部分病人都有醫(yī)保，為了控費很多醫(yī)院已經(jīng)干脆不進高值耗材了。醫(yī)?；颊哂凶再M比例控制指標，超過了醫(yī)生要扣獎金。有些東西你想自費醫(yī)生也不敢答應(yīng)。

直接影響醫(yī)生的決策

目前，按病種付費已經(jīng)全面推開，它的核心目的就是控費，控增長，這與國際上的普遍做法是類似的。而對于醫(yī)生而言，實行按病種付費后，科室經(jīng)營績效的指標必然會發(fā)生改變，這會直接影響醫(yī)生的決策方式及自由度。

作為較早地全面采取按病種付費的地區(qū)，三明公立醫(yī)院對此的反饋不一。據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w此前報道，這種支付方式改革最直接感受到壓力的是科室管理者。政策執(zhí)行后即有人認為按病種付費的支付標準偏低，包括病種變異率的可調(diào)控區(qū)間，各科室從2%~19%有較大不同。值得注意的是，三明市在推出按病種付費改革的當(dāng)年，幾乎同期調(diào)整了公立醫(yī)院薪資考核制度。

但另一方面，實行單病種付費，“一口價”后，醫(yī)院費用包干，醫(yī)生是否會在診療過程中盡量節(jié)省，甚至偷工減料，以求最大限度地控制費用？既要控制總費用，還要控制自付比例，醫(yī)療安全怎么保證？，按病種付費也引發(fā)了業(yè)內(nèi)的諸多疑問。

按病種付費監(jiān)管涉及到整個醫(yī)療流程各個環(huán)節(jié)，同時還涉及到醫(yī)藥成本、耗材成本、醫(yī)療收費成本的核算、醫(yī)療質(zhì)量的控制，醫(yī)院內(nèi)部管理、服務(wù)及內(nèi)部利益分配等多方面，是一個十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程。

“同一疾病的復(fù)雜程度不一樣，診治過程也有較大的個體差異，把握不好容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。”一位公立醫(yī)院的院長也表示，按病種付費后，醫(yī)院既要確保醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮費用問題，增加了醫(yī)療風(fēng)險，醫(yī)院的壓力很大，弄不好還會出現(xiàn)醫(yī)院推諉病人的現(xiàn)象。

對于這項改革，業(yè)界持謹慎樂觀態(tài)度。分析人士認為，按病種付費，節(jié)余部分用于獎勵醫(yī)療團隊，同樣超支部分也要分析原因扣罰相應(yīng)的醫(yī)療團隊，這對過度醫(yī)療的遏制有積極意義。若醫(yī)務(wù)人員主動去規(guī)范醫(yī)療行為，自身的醫(yī)療技術(shù)和水平也將得到有效提高。