一則《關(guān)于鞏固破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）下發(fā)，其中要求合理布局公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，建立優(yōu)質(zhì)高效、上下貫通的整合型醫(yī)療服務(wù)體系，推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)。

而在《通知》發(fā)布前幾天，上海仁濟(jì)醫(yī)院發(fā)出通知，將關(guān)閉普內(nèi)科門診。醫(yī)院普內(nèi)科門診關(guān)閉后，患者可依據(jù)個(gè)人病情至附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院或該院內(nèi)科各?？崎T診就診。

強(qiáng)基層的信號(hào)今日越來(lái)越明顯，藥企此前已然嗅到了政策走向，并布局基層市場(chǎng)。在分級(jí)診療信號(hào)逐步增強(qiáng)，并取得了一些成效之后，企業(yè)又將面臨怎樣的挑戰(zhàn)？

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“既然上海仁濟(jì)醫(yī)院這么一家三家醫(yī)院都已經(jīng)做了，其他的醫(yī)院可能也會(huì)跟進(jìn)和效仿。”香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強(qiáng)指出。

在國(guó)藥控股高級(jí)顧問(wèn)干榮?？磥?lái)，普內(nèi)科患者大多是慢病患者，藥費(fèi)占比較大，將其引導(dǎo)到下一級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)患者分流，有利于減輕三甲醫(yī)院的壓力。

實(shí)際上，上海的做法并不是首例，去年9月，廣東莞印發(fā)《東莞市推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展工作方案》明確指出，在門診業(yè)務(wù)上，三級(jí)醫(yī)院和鎮(zhèn)街醫(yī)院要逐步壓縮和關(guān)停普通門診，原則上僅保留專科（專家）門診；貴州則取消便民門診，診間每半門診量不得超過(guò)40人；青海從去年7月起全部取消簡(jiǎn)易門診，基礎(chǔ)普通用藥由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。

有業(yè)內(nèi)人士表示，盡管存在許多阻力，但在強(qiáng)勢(shì)推進(jìn)分級(jí)診療的大政策背景下，全國(guó)各地已陸續(xù)開(kāi)始行動(dòng)。如此一來(lái)，在用藥方面，基層與二三級(jí)醫(yī)院銜接的需求將更加強(qiáng)烈，非基藥在基層的使用規(guī)模將呈大幅度長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其是心腦血管方面的慢性病用藥。

數(shù)據(jù)顯示，2017年上半年，公立基層醫(yī)療終端藥品銷售額增長(zhǎng)明顯快于其他兩大終端增長(zhǎng)。具體來(lái)看，第三終端公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2016年銷售額為1359億元，增長(zhǎng)率13.2%，2017年上半年銷售額達(dá)到745億元，同比增長(zhǎng)11.3%。

“社區(qū)醫(yī)院將是藍(lán)海，使用非基藥品種的比例也會(huì)增加。仁濟(jì)醫(yī)院關(guān)閉普內(nèi)門診對(duì)藥企釋放的信號(hào)明顯。對(duì)制藥企業(yè)來(lái)講，既要了解國(guó)家大政策，又要了解每個(gè)地方的相應(yīng)政策。”

盡管基層市場(chǎng)在逐步擴(kuò)大，但藥企要看到，社區(qū)醫(yī)院同樣要進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用總量控制。每個(gè)醫(yī)保年度末，醫(yī)院的費(fèi)用就會(huì)受到更嚴(yán)格的限制。由于總額預(yù)付和臨床治療路徑等問(wèn)題，目前最關(guān)鍵的是患者在基層能否用到好藥？目前分級(jí)診療尚在鞏固和完善中，從醫(yī)保目錄的用藥限制可以看出，就算是在心腦血管、糖尿病等慢病領(lǐng)域中，有些藥還是無(wú)法在基層購(gòu)買到。

“互聯(lián)網(wǎng)+”強(qiáng)基層

醫(yī)聯(lián)體的概念正越來(lái)越多地被提及，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體來(lái)強(qiáng)基層，各地都在試點(diǎn)。比如深圳羅湖區(qū)整合6個(gè)公立醫(yī)院、35個(gè)社康中心和8個(gè)資源管理中心，成立深圳羅湖醫(yī)院集團(tuán)，就是一個(gè)特殊的“醫(yī)聯(lián)體”模型。羅湖醫(yī)院集團(tuán)作為分級(jí)診療改革試點(diǎn)，目前取得了一定的成效，正往成熟的方向邁進(jìn)。類似的試點(diǎn)區(qū)域還有上海閔行等，但這些都是發(fā)達(dá)地區(qū)的案例。廈門探索大醫(yī)院專科醫(yī)師、基層全科醫(yī)師（家庭醫(yī)師）和健康管理師“三師共管”的服務(wù)模式，積極引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，初步構(gòu)建了公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)一體化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以“柔性引導(dǎo)”為特色的分級(jí)診療制度基本確立。

對(duì)分級(jí)診療，各地都是在嘗試和探索，路走到一半，有些地方取得了一點(diǎn)成果。實(shí)際上，此項(xiàng)改革的推廣之路是艱難的，一是患者的就醫(yī)習(xí)慣尚未改變；二是公立醫(yī)院補(bǔ)貼不到位；三是基層總體還是缺少好醫(yī)生。

通過(guò)IT手段，用“三三三”模式，即三分之一的危重病人從縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上來(lái)，三分之一的病人通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診指導(dǎo)下面解決，還有三分之一的病人由醫(yī)生下基層幫忙診療。這種相對(duì)緊密型、利益共享型辦法，對(duì)病人、上級(jí)、下級(jí)醫(yī)院都有利，這樣才能走得長(zhǎng)久。

實(shí)際上，目前“互聯(lián)網(wǎng)+”在分級(jí)診療應(yīng)用中開(kāi)展的不是太好，主要是醫(yī)院的信息化技術(shù)水平還是落后，以后要發(fā)展分級(jí)診療，關(guān)鍵是醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，達(dá)到“人不下沉，技術(shù)下沉”，大城市醫(yī)院的醫(yī)生不一定要到縣級(jí)醫(yī)院，可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)會(huì)診，對(duì)縣級(jí)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療培訓(xùn)。盡管基層醫(yī)生很是難留得住，基層醫(yī)院在培養(yǎng)人才方面比較困難，但現(xiàn)在可以借用互聯(lián)網(wǎng)手段，實(shí)現(xiàn)人不下沉，但技術(shù)下沉。