二甲雙胍——10年隨訪結果記錄

2015-03-18 來源：健客網社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯盟美容護膚

摘要：UKPDS試驗后10年隨訪研究為我們解除了強化降糖治療對于2型糖尿病是否有利的疑惑，并對在臨床治療中選擇理想的降糖藥物也給予了提示。

　　英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是糖尿病治療領域發(fā)展史上一個劃時代的里程碑，它是醫(yī)學史上歷時最長的研究，對糖尿病防治的規(guī)范和指南的制定具有極大的影響。該研究首次證實二甲雙胍強化治療在降糖的同時可以降低大血管并發(fā)癥，肯定了二甲雙胍的心血管保護作用。

　　在剛結束的第44屆歐洲糖尿病學會（EASD）年會上，牛津大學糖尿病試驗組的Holman等公布了UKPDS試驗后10年隨訪的最新結果，并于9月10日在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上正式發(fā)表。

　　UKPDS研究從1977年始招募受試者，至1997年研究結束，并于1998年在巴塞羅那EASD年會上第一次公布血糖控制對血管并發(fā)癥影響的結果。此后，從1997年至2007年進行了為期10年的試驗后續(xù)隨訪。其主要目的是為了明確早期改善血糖控制或治療方案是否對大血管預后具有長期效應。

　　10年隨訪分為2個階段，前5年患者每年至門診進行復查，采集臨床和生物學數據，而后5年，則通過調查問卷（歐洲五維度健康量表和衛(wèi)生資源問卷調查表）向患者及其醫(yī)師了解相關情況。

　　強化降糖的后續(xù)效應

　　對各試驗組在后續(xù)治療階段的治療方案不再刻意干預，而是按照常規(guī)的治療進行。64%初始接受強化治療組的患者在隨訪中接受口服降糖藥物和胰島素聯合治療，而該比例在初始常規(guī)治療組中為46%。

　　在所監(jiān)測的患者中，總死亡率為44.0%，而心血管疾病仍然是首要的致死原因。

　?。?）試驗后隨訪期間HbA1c的變化

　　在隨訪啟始，磺脲類/胰島素強化治療組和常規(guī)治療組的平均HbA1c存在顯著差異（P=0.008），但結果顯示兩組間HbA1c逐漸接近，在1年后統(tǒng)計學差異消失（P=0.14），并維持相似的血糖控制效果直至監(jiān)測結束。二甲雙胍強化治療組和常規(guī)治療組的平均HbA1c在隨訪啟始及以后均無顯著性差異。

　?。?）試驗后隨訪的終點事件

　　與常規(guī)治療組相比，磺脲類/胰島素強化治療組在治療期間僅顯著降低任何糖尿病相關終點、微血管病風險，而在試驗后10年隨訪結果顯示，磺脲類/胰島素的強化治療組除了同樣顯著降低上述兩個終點事件的發(fā)生風險外，還顯著降低糖尿病相關死亡（17%，P=0.01）、心肌梗死（15%，P=0.01）和全因死亡（13%，P=0.007）的相對風險。

　　上述結果提示，在試驗后隨訪的10年間盡管血糖上的差異在早期就已消失，但除了微血管病風險持續(xù)下降外，更是觀察到了心肌梗死和全因死亡風險的顯著下降。由此證明，早期的強化降糖治療對微血管和大血管并發(fā)癥都具有長期的后續(xù)效應。

　　二甲雙胍治療具有長期的心血管保護作用

　　UKPDS34研究已經證明，在超重的2型糖尿病患者中，二甲雙胍強化治療可顯著地降低心肌梗死風險（RRR:39%，P=0.01），延長患者生命，從而使得二甲雙胍成為首個大型循證醫(yī)學證據支持具有心血管保護作用的降糖藥物。這一突出的優(yōu)勢提高了二甲雙胍在2型糖尿病治療中的地位，使其不但成為正常體重2型糖尿病患者首選的口服降糖藥物之一，更成為超重或肥胖2型糖尿病患者唯一的首選藥物。

　　UKPDS試驗后10年監(jiān)測隨訪結果再次驗證了二甲雙胍在心血管保護方面的卓越療效。雖然與磺脲類/胰島素強化治療組相似，二甲雙胍治療組在試驗后10年隨訪中其血糖控制療效與常規(guī)治療組相似，但與干預試驗結束時一樣，后續(xù)觀察到心肌梗死（包括致死或非致死心肌梗死或猝死）風險顯著降低，甚至其統(tǒng)計學差異獲得進一步的擴大（P=0.005）（圖1）。除了心肌梗死風險下降33%外，二甲雙胍治療組在隨訪中還可觀察到任何糖尿病相關終點、糖尿病相關死亡、全因死亡相對風險的顯著下降，其下降幅度分別為21%（P=0.013）、30%（P=0.01）和27%（P=0.002）（表1）。由此證明，在超重的2型糖尿病患者中，二甲雙胍治療后的持續(xù)獲益顯而易見，尤其是心血管保護作用。

　　眾所周知，心血管并發(fā)癥是2型糖尿病患者最主要的致死原因。而在糖尿病早期，不少患者已伴有心血管并發(fā)癥，從而提出了在2型糖尿病患者中早期給予干預措施，預防心血管并發(fā)癥。無論是之前的DCCT研究還是UKPDS研究均已證明，HbA1c的下降與微血管、大血管并發(fā)癥發(fā)生風險降低相關，而強化降糖可帶來更大的獲益。但隨后報道的一些研究，如控制糖尿病患者心血管風險行動（ACCORD）研究結果顯示，強化降糖治療可提高2型糖尿病患者的死亡率，從而導致試驗提前終止。而退伍軍人糖尿病事件研究（VADT）則證明，強化降糖治療與常規(guī)治療組之間的心血管事件發(fā)生率和死亡率無顯著性差異。不同研究中強化降糖治療對心血管事件的不同影響動搖了一些臨床工作者強化降糖治療的信心，也激起了糖尿病領域專家學者們的爭論。UKPDS試驗后10年隨訪研究結果的公布有助于終止之前對強化降糖治療的種種猜測。有評論者認為，ACCORD和VADT研究中強化降糖治療之所以對心血管預后無有利影響，最主要的原因是這些研究入選的都是糖尿病晚期的患者，強化降糖治療太晚，以致無法遏抑糖尿病進程。綜合這些研究結果，可以清楚地獲得這樣的結論：強化降糖治療不但可以顯著降低2糖尿病患者的心血管并發(fā)癥，且具有長期的后續(xù)效應，因此對于2型糖尿病患者應盡早給予強化降糖治療。

　　UKPDS試驗后10年隨訪研究為我們解除了強化降糖治療對于2型糖尿病是否有利的疑惑，并對在臨床治療中選擇理想的降糖藥物也給予了提示。在目前的2型糖尿病治療策略中，血糖控制已經不是唯一的目標，預防糖尿病相關并發(fā)癥，尤其是心血管并發(fā)癥，降低死亡率才是臨床工作者最終的追求。雖然UKPDS試驗后續(xù)10年隨訪研究證實，強化降糖治療可顯著降低心肌梗死的發(fā)生率，但不同降糖藥物的心血管保護效應存在差異。在UKPDS干預研究期間，僅有二甲雙胍的強化降糖治療可顯著降低心肌梗死的發(fā)生率，而磺脲類/胰島素的強化降糖治療則未達到顯著性差異，甚至提高了卒中的風險。而在試驗后的隨訪期間，雖然磺脲類/胰島素強化降糖治療組的心肌梗死風險出現了顯著性下降，但其與常規(guī)治療組之間的差異不如二甲雙胍強化治療組大（圖2）。由此證明，相對于磺脲類和胰島素，二甲雙胍的心血管保護作用更優(yōu)。

　　無論是EASD/ADA專家共識還是中國2型糖尿病防治指南，在其選擇降糖藥物的時候除了基于藥物的降糖效力以外，藥物的心血管保護作用也是考慮的要點。二甲雙胍正是因為具有循證支持的心血管保護作用，而廣受權威指南的推薦。UKPDS試驗后10年監(jiān)測隨訪結果進一步證明，對于新診斷的2型糖尿病患者，早期給予二甲雙胍強化治療，不但在治療期間可顯著降低心肌梗死發(fā)生風險，且其心血管保護作用在干預治療后仍持續(xù)存在。因此，2型糖尿病患者一旦確診即應在生活方式干預的同時盡早應用二甲雙胍治療。

(實習編輯：莫蕓嬋)