什么是重癥肌無(wú)力？

重癥肌無(wú)力（Myastheniagravis，MG）是一種肌肉無(wú)力和易疲勞為特征的神經(jīng)肌肉接頭疾病，是細(xì)胞免疫依賴、抗體介導(dǎo)、補(bǔ)體參與的，以突觸后膜的乙酰膽堿受體（AchR）及相關(guān)蛋白為靶點(diǎn)的自身免疫性疾病。

MG的流行病學(xué)特點(diǎn)

MG的流行病學(xué)：年發(fā)病率4-12/百萬(wàn)；患病率40-180/百萬(wàn)。發(fā)病率呈雙峰樣分布，高峰年齡分別為30歲左右和50-70歲，前者以女性多見(jiàn)，后者男性稍多。青少年MG在東亞更為多見(jiàn)，其中有一半在15歲之前發(fā)病，且多數(shù)僅表現(xiàn)為眼外肌麻痹癥狀。

MG的臨床表現(xiàn)

特征性的肌無(wú)力累及部位、波動(dòng)性、易疲勞性。

60%的MG患者以眼瞼下垂和復(fù)視為首發(fā)癥狀。

20%的MG患者僅限于眼外肌受累。

眼外肌受累通常是非對(duì)稱(chēng)性的，而肢體無(wú)力多數(shù)是對(duì)稱(chēng)的，且肢體近端肌更為明顯。

眼外肌麻痹：①左側(cè)提上臉肌無(wú)力導(dǎo)致左側(cè)眼瞼下垂；②右側(cè)外直肌無(wú)力導(dǎo)致右眼內(nèi)收位。

顏面肌麻痹：①雙側(cè)眼瞼用力閉合時(shí)“露睫征”陽(yáng)性；②持續(xù)閉眼30秒后雙側(cè)眼瞼不能完全閉合。

MG的相關(guān)抗體

抗乙酰膽堿受體（AchR）抗體；

抗骨骼肌特異性受體絡(luò)氨酸激酶（MUSK）抗體；

抗脂蛋白相關(guān)蛋白-4（LRP4）抗體；

抗聚集蛋白（Agrin）抗體、抗肌動(dòng)蛋白（Cortactin）抗體；

抗橫紋肌抗體：肌聯(lián)蛋白（Titin）抗體、抗魚(yú)尼丁受體（Ryanodinereceptor）抗體。

注：與MG發(fā)病相關(guān)的突觸后膜抗原結(jié)構(gòu)

MG的胸腺病理改變：①胸腺病理改變主要包括胸腺瘤和胸腺增生；②約20%的MG患者合并胸腺瘤,80%的MG患者有胸腺病理改變；③縱隔CT檢出胸腺瘤的陽(yáng)性率可達(dá)94%,少部分胸腺瘤需行增強(qiáng)CT掃描或MRI檢查才能發(fā)現(xiàn)。

MG的神經(jīng)電生理檢查：①神經(jīng)電生理檢查一般用于抗體陰性MG患者的診斷；②單纖維肌電圖具有更高的敏感性，重復(fù)電刺激則具有更高的特異性；③如抗體檢測(cè)和神經(jīng)電生理檢查均為陰性，則不太可能為MG。

MG的臨床分型

1.AchR抗體陽(yáng)性的早發(fā)型MG：①發(fā)病年齡＜50歲；②女：男=3:1；胸腺增生多見(jiàn)。

2.AchR抗體陽(yáng)性的晚發(fā)型MG：①發(fā)病年齡＞50歲；②男略多于女；③胸腺增生少見(jiàn)。

3.胸腺瘤相關(guān)的MG：①占所有MG的10-15%；②均為全身型患者；③絕大多數(shù)均可檢測(cè)到AchR抗體。

4.抗MUSK抗體相關(guān)的MG：①占所有MG患者的1-4%；②球部肌肉無(wú)力為突出表現(xiàn)，肢體肌肉較少受累；③無(wú)明顯晨輕暮重表現(xiàn)；④可出現(xiàn)肌肉萎縮；⑤發(fā)病機(jī)制與IgG4抗體相關(guān)；⑥無(wú)胸腺病理性改變。

5.抗LRP4抗體相關(guān)的MG：①女性占多數(shù)，占所有MG患者的1%左右；②僅表現(xiàn)為眼肌受累或輕度全身肌肉受累，除非合并MUSK抗體陽(yáng)性，否則呼吸肌受累少見(jiàn)；③胸腺增生少見(jiàn)。

6.抗體陰性的全身型MG：①屬于病因?qū)W上的異質(zhì)群體；②可能具有低親和力的已知致病抗體，其生物學(xué)特性與其抗體對(duì)應(yīng)的亞型類(lèi)似。

7.眼肌型MG：①眼外肌麻痹、上瞼下垂、眼輪軋肌無(wú)力三聯(lián)征；②2/3進(jìn)展為全身型1/3僅限于眼肌10%自發(fā)緩解；③膽堿酯酶抑制劑、小劑量潑尼松；④合并胸腺瘤需行胸腺切除術(shù)。

不同亞型的臨床特點(diǎn)

MG的治療策略

1.膽堿酯酶抑制劑對(duì)癥治療

①具體劑量應(yīng)結(jié)合肌力改善情況和副作用耐受程度來(lái)確定；②治療效果滿意的MG患者可長(zhǎng)期維持治療；③膽堿酯酶抑制劑對(duì)抗MUSK抗體相關(guān)MG的治療效果較差，副作用較多；④副作用：惡心、嘔吐、腹痛、心動(dòng)過(guò)緩、口腔及呼吸道分泌物增多。

2.長(zhǎng)程免疫抑制治療

注：MG的長(zhǎng)程治療流程

一線治療：糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤（AZA）

糖皮質(zhì)激素劑量和療程：①起始劑量0.75-1.0mg/kg/d；②2-3w后起效維持4-6w后逐步減量，減量速度5－10mg／2-4W；③減量至20mg／d后減量速度宜減至5mg／4－8W；④維持劑量10mg／d左右長(zhǎng)期維持。

早期癥狀?lèi)夯孩?0％癥狀?lèi)夯?0％肌無(wú)力危象；②治療開(kāi)始后5－10d出現(xiàn)持續(xù)1w左右；③激素起始治療宜在院內(nèi)進(jìn)行；④院外輕癥患者可考慮小劑量遞增療法。

副作用及其預(yù)防：Cushing反應(yīng)、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍、高血壓糖代謝異常、電解質(zhì)親新亂、白內(nèi)障青光眼。

硫唑嘌呤劑量和療程：①起始劑量50mg／d；②加量速度25mg／w目標(biāo)劑量2－3mg／kg／d；③6－12m起效1－2y最大療效長(zhǎng)期維持。

副作用及其預(yù)防：①最常見(jiàn)流感樣表現(xiàn)；②嚴(yán)重副作用：白細(xì)胞減少、肝功能受損較少見(jiàn)；③TPMT基因鰰查定期監(jiān)測(cè)CBC、肝功能；④WBC＜4000cells／mm3減量，WBC＜3000cell／mm3停用；⑤遠(yuǎn)期增加非何杰金氏淋巴瘤瘤、非黑色素皮膚癌幾率。

二線治療：?jiǎn)崽纣溈挤吁?、利妥昔單?/strong>