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高血壓腦卒中無論是初發(fā)還是再次發(fā)作

摘要:卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低15%。大樣本隨機(jī)雙盲對照研究(PROGRESS)結(jié)果證實(shí),對于先前有腦卒中史或TIA史的患者實(shí)施降壓治療可以減少卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并可降低發(fā)生癡呆與認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)。
危險(xiǎn)因素控制
 
1.高血壓腦卒中無論是初發(fā)還是再次發(fā)作,高血壓都是一種密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素。患者血壓水平高于160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。首次卒中后的患者,不論既往有否高血壓史,均需密切監(jiān)測血壓水平。近來有研究表明雖然腦卒中患者約80%伴有高血壓,但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動調(diào)節(jié)作用,僅1/3患者繼續(xù)存在血壓水平偏高。卒中后急性期過度降壓會導(dǎo)致全腦低灌注或腦白質(zhì)疏松,是卒中后癡呆發(fā)生的重要基礎(chǔ),因此降壓需平緩。
 
改變不良生活方式是降壓治療的一部分,包括限制鈉鹽攝入、減肥、多進(jìn)食水果及蔬菜、低脂奶飲食、規(guī)律的有氧運(yùn)動及限制飲酒。所有患者均應(yīng)在改變生活方式的基礎(chǔ)上,合理選用降壓藥物治療。除非存在高血壓腦病以及壁間動脈瘤等特殊情況,否則血壓水平不宜降得過低過快,并以控制舒張壓為主。系統(tǒng)研究表明,舒張壓保持在80mmHg以上時(shí),每降低5mmH/,卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低15%。大樣本隨機(jī)雙盲對照研究(PROGRESS)結(jié)果證實(shí),對于先前有腦卒中史或TIA史的患者實(shí)施降壓治療可以減少卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)并可降低發(fā)生癡呆與認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)。
 
腦卒中/TIA后的理想血壓目前仍然不清楚,但并非越低越好,須進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)后確定。
 
2.糖尿病糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1c<7%;糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下,糖尿病合并高血壓時(shí),降壓藥物ACEI類、血管緊張素n受體拮抗劑類(ARB類)在降低心腦血管事件方面獲益明顯。在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀類藥物可進(jìn)一步降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。
 
3.脂代謝異常對于有動脈粥樣硬化證據(jù)或LDL-C>2.59mmol/L(>100m/dl)但不伴冠心病的缺血性腦卒中或TIA患者,強(qiáng)化他汀降脂治療能夠降低卒中及心血管事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn);對動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或TIA但不伴冠心病的患者,LDL-C下降幅度至少達(dá)50%,或者LDL-C水平降至<1.81mmol/L(<70m/dl)。對于有高膽固醇血癥或伴有冠心病的缺血性腦卒中或TIA患者,應(yīng)改變不良生活方式、健康飲食及藥物干預(yù)。
 
長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中,應(yīng)定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶變化,如出現(xiàn)監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素,應(yīng)減量或停藥觀察。對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益,建議謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。由于SPARCL臨床試驗(yàn)中使用的阿托伐他汀的劑量為80mg,對其他人種尤其是亞洲人種是否適宜目前尚不清楚。
 
4.促發(fā)因素的控制軀體內(nèi)、外環(huán)境發(fā)生驟然改變時(shí),極易啟動體內(nèi)的凝血或出血的病理生理過程,促發(fā)血栓形成或血管破裂出血導(dǎo)致腦卒中發(fā)生,當(dāng)機(jī)體罹患高血壓時(shí),受內(nèi)外環(huán)境突變的影響更大。已知的促發(fā)因素包括氣溫驟降、過量飲酒、過度疲勞、情緒波動、感染等,應(yīng)在氣溫明顯變化時(shí)適時(shí)保溫,在日常生活中避免上述不良促發(fā)因素。
 
5.其他針對吸煙、酗酒、肥胖、體力活動少等危險(xiǎn)因素應(yīng)改變生活方式,方法可參閱一級預(yù)防。
 
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