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腦卒中患者的營養(yǎng)支持

摘要:可能是取得較好療效的一個因素。盡管目前有關吞咽困難和營養(yǎng)支持的具體方法和療效還有許多問題尚未解決,但營養(yǎng)支持正成為急性腦卒中綜合治療的一個重要組成部分。

 腦卒中患者的營養(yǎng)支持

 
在現(xiàn)有的眾多腦卒中治療措施中,療效最確切的是腦卒中組織化綜合治療一卒中單元(srokeunit,SU),雖然具體機制尚未完全闡明,但SU內(nèi)配有專門的吞咽評估和營養(yǎng)治療專家,為腦卒中患者及時提供合理的營養(yǎng)支持,從而使有關并發(fā)癥發(fā)生率降低,可能是取得較好療效的一個因素。盡管目前有關吞咽困難和營養(yǎng)支持的具體方法和療效還有許多問題尚未解決,但營養(yǎng)支持正成為急性腦卒中綜合治療的一個重要組成部分。
 
-、腦卒中后營養(yǎng)不良的原因
 
營養(yǎng)不良在急性腦卒中患者中很常見,由于觀察時機、判斷營養(yǎng)不良的標準和評估方法不同,已報道的發(fā)生率為8%-35%。導致營養(yǎng)不良的原因有多方面,其中最主要的是各種因素引起的進食障礙。病情嚴重時,意識障礙、顱內(nèi)高壓導致的頻繁嘔吐等,直接影響患者的進食;神志清醒的患者可因咽喉肌運動障礙導致吞咽困難,心理因素也會引起食欲缺乏,腦卒中所致的肢體或面部癱瘓或感覺異常、視力視野受損、共濟失調(diào)等都不同程度地影響患者進食,具體表現(xiàn)在進食時坐不穩(wěn)、盤子里操作困難、把食物送進口里、張口或閉口、食物在口里咀嚼和吞咽等各個步驟均有障礙及進食速度太慢等,嚴重者必須別人幫助或借助管飼才能進食。許多研究發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)狀況的惡化常發(fā)生于吞咽困難和需要別人喂食的患者。其次,腦卒中和其他急性重癥疾病一樣,起病后能量消耗增多,處于負氮平衡狀態(tài),8%~62%的患者血清白蛋白水平在入院時低于正常,隨著住院時間的延長,白蛋白逐漸降低,營養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸增加,盡管接受了營養(yǎng)支持,但各種營養(yǎng)學參數(shù)仍呈下降趨勢。臨床觀察發(fā)現(xiàn),104例腦卒中患者入院時營養(yǎng)不良占16.3%,住院1周后增至26.4%,2周后增至35%。此外,腦卒中多發(fā)生于老年患者,病前就可能存在的營養(yǎng)不良、牙齒脫落、胃腸功能減退或其他慢性疾病也影響腦卒中后的營養(yǎng)狀況。因此,住院時間越長,營養(yǎng)障礙的發(fā)生率就越高,在老年患者更為明顯。
 
二、營養(yǎng)不良的評估
 
評估腦卒中后營養(yǎng)不良最簡便有效的方法是測量有關軀體營養(yǎng)參數(shù)。臨床上常用的有體重指數(shù)、三頭肌皮褶厚度、中臂肌肉周徑.中臂肌肉周徑(cm)=中臂周徑(cm)-三頭肌皮褶厚度(mm)X0.314等,由于患者意識障礙、失語或長期不與家人生活在一起,要獲取既往體重資料比較困難,而且癱瘓患者也難以完成體重測量;三頭肌皮褶厚度、中臂肌肉周徑的測量可能受癱瘓肢體、肌肉萎縮等因素的影響,因而在腦卒中患者中獲取這些參數(shù)較為困難。但入院后動態(tài)觀察這些指標,對判斷患者的營養(yǎng)狀況演變?nèi)杂兄匾獌r值。
 
實驗室指標如血紅蛋白、淋巴細胞計數(shù)、人血白蛋白、轉鐵蛋白容易獲得,但是在許多情況下蛋白水平并不能完全反應營養(yǎng)狀況,分解代謝的加強及C-反應蛋白合成增加都會影響蛋白水平。臨床上,有時頑固性的電解質(zhì)紊亂也提示為營養(yǎng)不良。一些特殊的檢查或試驗如血維生素、視黃醇蛋白、甲狀腺素結合前蛋白、3-甲基組氨酸、血清氨基酸比值、皮膚遲發(fā)性超敏反應及生物電阻抗(后者用以估計人體脂肪、痩素、細胞及水含量)等,目前只能用在研究中,在臨床實踐中難以普及。
 
根據(jù)測量的軀體營養(yǎng)參數(shù)和實驗室檢查結果,臨床上將體重指數(shù)、三頭肌皮褶厚度和中臂肌肉周徑正常,但血漿蛋白低的營養(yǎng)不良稱為蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,一般見于嚴重疾病早期;而血漿蛋白正常,但體重、三頭肌皮褶厚度和中臂肌肉周徑降低的營養(yǎng)不良稱為蛋白質(zhì)一熱量營養(yǎng)不良,這種情況多見于住院較長時間的患者;如果測量的營養(yǎng)參數(shù)和血漿蛋白水平均低于正常,則為混合性營養(yǎng)不良。急性腦卒中患者起病早期多為蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,住院一段時間后出現(xiàn)蛋白質(zhì)一熱量營養(yǎng)不良或混合性營養(yǎng)不良。臨床上早期開始動態(tài)測量有關軀體營養(yǎng)參數(shù),并與實驗室檢查結果相結合,一般都可以及時發(fā)現(xiàn)腦卒中后營養(yǎng)不良的可能性。
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