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發(fā)生腦梗死時(shí),血壓升高者頗多。血壓明顯增高者

2018-06-19 來(lái)源:心胸外科、重醫(yī)兒院心胸外科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:有意識(shí)障礙者可用利舍平0.5mg肌注,但利舍平可誘發(fā)和加重卒中后抑郁狀態(tài).不宜長(zhǎng)期應(yīng)用;周?chē)軘U(kuò)張藥硝普鈉,肼苯達(dá)嗪雖可增加腦血流,但影響自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制并可增高顱壓,均不宜應(yīng)用。
適應(yīng)證:卒中發(fā)病后6日內(nèi)患者;有顯著意識(shí)障礙及偏癱;由于心源性栓塞引起主干動(dòng)脈閉塞;溶栓療法后癥狀無(wú)改善者;年齡70歲;無(wú)心、腎等臟器嚴(yán)重并發(fā)癥者。目前對(duì)降溫藥物的選擇、腦溫下降的程度(一般以腦溫降至33度為宜)和維持時(shí)間、復(fù)溫后易發(fā)生感染等并發(fā)癥尚待進(jìn)一步研究。
 
穩(wěn)定血壓:發(fā)生腦梗死時(shí),血壓升高者頗多。血壓明顯增高者,往往梗死灶較大,且預(yù)后不良,因此應(yīng)注意控制血壓,使其維持在比患者病前或其相應(yīng)年齡應(yīng)有的稍高水平。除血壓過(guò)高者外,一般急性期不用降壓劑,以免血壓過(guò)低,導(dǎo)致腦血流灌注量銳減,使梗死發(fā)展惡化。降壓藥物的選擇:鈣離子拮抗劑具有增加腦血流,且不影響自動(dòng)調(diào)節(jié)的特點(diǎn),可選擇尼莫地平等口服或舌下含化;血管緊張素與轉(zhuǎn)化酶抑制劑對(duì)腦血流無(wú)影響,使用較安全,但對(duì)高腎素血癥性高血壓可產(chǎn)生顯著降壓效應(yīng),并可損害腎功能,需注意,硫酸鎂在降壓同時(shí),可增加腦血流,且可能有抗興奮毒素作用,低濃度(2%)靜脈滴注,降壓溫和較為安全。應(yīng)避免使用神經(jīng)節(jié)阻滯劑等急性降壓藥物;各種利尿降壓藥物可使血液濃縮和血流量下降,易誘發(fā)腦梗死,應(yīng)盡量不用;有意識(shí)障礙者可用利舍平0.5mg肌注,但利舍平可誘發(fā)和加重卒中后抑郁狀態(tài).不宜長(zhǎng)期應(yīng)用;周?chē)軘U(kuò)張藥硝普鈉,肼苯達(dá)嗪雖可增加腦血流,但影響自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制并可增高顱壓,均不宜應(yīng)用。
 
呼吸管理:對(duì)昏迷患者應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物,避免舌根下墜,防止誤吸,保持呼吸道通暢?;杳曰颊逩lasow評(píng)分<8分者,應(yīng)行氣管插管,但插管時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí)。插管患者應(yīng)首先通過(guò)機(jī)械性過(guò)度換氣,使動(dòng)脈血氧(PaO2)保持在665~8kPa(90~110mmHg);動(dòng)脈血二氧化碳(PaO)維持在3-3~5.3kpa(25~40腿Hg)為宜。如患者昏迷超過(guò)14天,或有呼吸梗阻,插管超過(guò)3天;分泌物較多不能自主排以及嚴(yán)重假性延髓性麻痹者可行氣管切開(kāi)。
 
心臟并發(fā)癥:一般統(tǒng)計(jì),1CVD急性期并冠狀動(dòng)脈疾病者高達(dá)58%,24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn),腦卒中5天內(nèi)ST段低約29%,室性心律失常約35%,此種變化數(shù)天內(nèi)消失,少數(shù)數(shù)月才消失,可與營(yíng)養(yǎng)心肌藥物或?qū)ΠY處理。
 
血糖:臨床ICVD急性期24小時(shí)內(nèi)約有40%-50%血糖一過(guò)性升高,其中半數(shù)屬非糖尿病性,可能是應(yīng)激引起腎上腺素釋放所致,大多于發(fā)病7天血糖降至病前水平。高血糖因可助長(zhǎng)缺血區(qū)周?chē)植克嶂卸?,使原已耗竭的ATP更減少,進(jìn)一步加重能量衰竭,又可促使Ca2+向細(xì)胞內(nèi)流,引起腦細(xì)胞壞死,并可由于離子滲透性改變,使腦水腫進(jìn)一步加重,必須加以處理.不論何種原因(應(yīng)激性、糖尿病、或輸葡萄糖液)引起的血糖增高,只要血糖值超過(guò)8.3mmol/L(150mg/dl),應(yīng)使用適量胰島素。急性期禁用高滲葡萄糖液,對(duì)使用葡萄糖液輸注的患者,應(yīng)檢測(cè)血糖水平為妥。
 
水電解質(zhì)及酸堿平衡(腦卒中患者,由于意識(shí)障礙、吞咽困難、脫水劑、利尿劑應(yīng)用及丘腦下部受累等多種原因,易引起水、電解質(zhì)及酸堿失平衡應(yīng)及時(shí)采取措施,加以糾正。
 
降顱壓:腦血栓形成后,一般都有不同程度的腦水腫,可持續(xù)1~2周,腦水腫可加劇病灶區(qū)灌注不足而加重缺血缺氧,甚至導(dǎo)致腦組織移位而產(chǎn)生腦疝,因此及時(shí)減輕腦水腫,對(duì)改善腦缺氧與微循環(huán)裨益很大。降顱壓可用脫水利尿劑和激素。常用20%甘露醇250ml靜滴,每日2~4次。亦可用10%甘油200ml靜滴,每日3~4次。激素以地塞米松為首選,可每日用10~30mg分次靜滴(加入葡萄糖或甘露醇中),但應(yīng)警惕感染及消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。利尿劑常用速呋塞米40-60mg快速靜推。
 
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