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心胸外科局部供血不足所致腦或視網(wǎng)膜功能短暫喪失的發(fā)作

2018-06-19 來源:心胸外科、重醫(yī)兒院心胸外科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng),眩暈、平衡障礙、復(fù)視、吞咽困難和構(gòu)音障礙、交叉性運(yùn)動(dòng)障礙、交叉性感覺障礙、猝倒等。需與局灶性癲癇、特殊類型的偏頭痛、暈厥、梅尼埃病、腦腫瘤、硬膜下血腫、低血糖、低血壓等出現(xiàn)一過性癥狀的疾病鑒別。
短暫性腦缺血發(fā)作
 
局部供血不足所致腦或視網(wǎng)膜功能短暫喪失的發(fā)作,癥狀在24小時(shí)內(nèi)完全緩解者稱短暫性腦缺血發(fā)作-transientischemicattack,TIA)。TIA多在1小時(shí)內(nèi)緩解,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作12分鐘,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘,具有反復(fù)性、癥狀的刻板性、時(shí)間的短暫性三大特點(diǎn)。癥狀持續(xù)24小時(shí)以上經(jīng)過3周完全消失者稱可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversibleischemicneurologicdeficit,RIND)。
 
―、臨床癥狀
 
TIA可表現(xiàn)為以下癥狀的組合:①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),偏身運(yùn)動(dòng)障礙、偏身感覺障礙、單眼一過性黑蒙、一過性語言障礙等。②椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng),眩暈、平衡障礙、復(fù)視、吞咽困難和構(gòu)音障礙、交叉性運(yùn)動(dòng)障礙、交叉性感覺障礙、猝倒等。需與局灶性癲癇、特殊類型的偏頭痛、暈厥、梅尼埃病、腦腫瘤、硬膜下血腫、低血糖、低血壓等出現(xiàn)一過性癥狀的疾病鑒別。
 
絕大多數(shù)TIA患者就診時(shí)已無癥狀和體征,所以仔細(xì)詢問病史是做出正確診斷的重要依據(jù),要注意孤立出現(xiàn)的眩暈、復(fù)視、吞咽困難、構(gòu)音障礙、猝倒、意識喪失、意識模糊、記憶缺失或尿失禁并不提示TIA的可能。對于暫時(shí)難以確診的患者,可以先診斷為TIA,保持隨訪觀察。
 
有必要進(jìn)行一些檢查以了解病因和危險(xiǎn)因素:①血脂、血糖、凝血功能、血液流變學(xué)檢查。②測量雙上肢血壓。③心電圖、心臟超聲,必要時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測和經(jīng)食道心臟超聲。④頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒、必要時(shí)頭顱CTA、MRA、DSA。
 
由于TIA患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)高于一般人群,所以應(yīng)作為急癥對待,早期治療以防發(fā)展為梗死。
 
(一)抗凝治療
 
目前沒有證據(jù)顯示所有TIA患者均能在抗凝治療中獲益。大量隨機(jī)試驗(yàn)表明僅在兩種情況下適用抗凝治療:①考慮TIA由心源性栓子引起。②短期內(nèi)頻繁發(fā)作(1天發(fā)作3次以上或1周發(fā)作5次以上)或發(fā)作時(shí)間超過平均時(shí)間(頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)作>12分鐘,椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA發(fā)作>8分鐘)。
 
最常用的抗凝藥物為雙香豆素類與肝素,這些藥物不能用于依從性不好或不能密切隨訪的患者,出血傾向、活動(dòng)性胃出血、尿血或嚴(yán)重肝臟疾病患者禁忌,常跌跤的患者也禁用。
 
雙香豆素類如華法林可用于長期口服抗凝治療,藥物改變維生素K依賴性凝血因子(n、4、K、X)的合成,導(dǎo)致生物非活性形式的產(chǎn)生,阻斷凝血過程。這類藥物僅用于預(yù)防心源性腦栓塞,具體指征為:近期發(fā)生TIA的房顫患者;具有高血壓、左心室功能不全、風(fēng)濕性二尖瓣病變、心臟瓣膜修補(bǔ)后或年齡大于75歲的高危房顫患者;機(jī)械瓣膜置換后、擴(kuò)張性心肌病、左心室血栓形成、體循環(huán)栓塞、糖尿病、近期心肌梗死和心內(nèi)膜炎等非房顫性心臟病而出現(xiàn)TIA的高?;颊?。對卵圓孔未閉和房間膈膨出瘤的TIA患者,抗凝治療的作用尚不明確。
 
用華法林后48小時(shí)內(nèi)就可觀察到PT的延長,但這僅是影響到半衰期較短的因子孤的結(jié)果,此時(shí)患者內(nèi)源性凝血機(jī)制依然完好。通常要5天或更長時(shí)間后,其他因子達(dá)低限水平,才達(dá)到抗凝作用??梢匀A法林2.5~5mg/d開始,每天檢測PT、INR調(diào)整劑量,INR的目標(biāo)值是2.0-3.0??刂茲M意的患者出院后,仍需2~3周測一次凝血功能,同時(shí)要考慮到其他藥物如苯妥英鈉、降糖藥物對香豆素的促進(jìn)或拮抗作用。另外各種因素引起維生素K水平的變化,如減少綠色蔬菜的攝入、廣譜抗生素的使用抑制腸道菌群,也會影響本類藥物的作用。
 
出血是香豆素藥物常見的副作用,當(dāng)患者的肝功能完好時(shí),香豆素藥物的作用可在靜注維生素K50mg6-12小時(shí)后被拮抗,須快速拮抗時(shí)可以用新鮮冰凍血漿靜滴,以15~20mlkg開始,8~12小時(shí)后減為1/3量。
 
除了出血的副作用,香豆素可以促進(jìn)粥樣斑塊栓子的釋放,臨床上可表現(xiàn)為肢端缺血。需注意有遺傳性或獲得性蛋白C或S缺乏的患者用香豆素時(shí),可能會出現(xiàn)組織壞死。
 
頻發(fā)TIA經(jīng)明確診斷后,可啟動(dòng)肝素和雙香豆素藥物聯(lián)合抗凝方案。具體方法為(肝素12500U加入生理鹽水1000ml中,以30滴/min靜脈滴注,同時(shí)口服抗凝藥如華法林片2.5~5mg/d,每30分鐘測1次PT、APTT、INR,調(diào)整滴速直到APTT為正常的2倍,以后以15滴/min維持2-3天,待口服抗凝藥作用逐漸達(dá)穩(wěn)定時(shí),逐漸停肝素,根據(jù)INR調(diào)整抗凝藥劑量,共維持半年至1年。該方案可以有效地控制TIA發(fā)作,但其出血并發(fā)癥和頻繁監(jiān)測凝血功能的要求限制了使用。在不能應(yīng)用上述方案或TIA發(fā)作不很頻繁時(shí),可選擇低分子肝素如速碧林3000U皮下注射,每12小時(shí)一次,持續(xù)7~10天。
 
出血是抗凝治療最常見的副作用,未分級肝素的作用可在幾分鐘內(nèi)被靜注魚精蛋白拮抗,用法是以2mg/ml魚精蛋白溶液(1%的溶液5ml用生理鹽水20ml稀釋)緩慢靜注,10分鐘內(nèi)不超過50mg。如用完肝素后立即拮抗,所需魚精蛋白量根據(jù)未分級肝素制品的不同而有異,1mg魚精蛋白中和牛肺來源的未分級肝素90U,中和腸黏膜來源的肝素115U。隨距肝素注射時(shí)間的延長所需魚精蛋白的量迅速減少,如注射半小時(shí)后所需量為剛注射后的一半,用肝素4小時(shí)或更長時(shí)間后則不需要魚精蛋白。雖然低分子肝素抑制血栓形成作用至少與未分級肝素相同,但由于對因子Xa的選擇性作用,出血風(fēng)險(xiǎn)較少,故用低分子肝素?zé)o需監(jiān)測凝血功能。但發(fā)生出血時(shí)其抗凝作用僅能被魚精蛋白部分拮抗(60%~75%)。
 
肝素導(dǎo)致的血小板減少(HIT)并不常見,非免疫性的HIT(I型)無臨床意義,常在肝素治療的開始幾天出現(xiàn),血小板下降10%-30%。免疫介導(dǎo)的HIT-型嚴(yán)重,常出現(xiàn)在開始肝素治療的3~14天,35%-50%的患者血小板計(jì)數(shù)通常在30000~60000/0(但可低至5000/0),且與嚴(yán)重的血栓栓塞事件有關(guān)(動(dòng)、靜脈均有)。檢查肝素相關(guān)抗體可證實(shí)hit(n型),用牛制品的肝素較豬制品的和低分子肝素更易出現(xiàn)hit(n型),作為預(yù)防,應(yīng)在用肝素的頭4-11天每日檢測血小板計(jì)數(shù)。如使用超出這個(gè)時(shí)間,1月內(nèi)每周1次檢測血小板計(jì)數(shù),以后每月1次。如出現(xiàn)hit(:n型),停用肝素改香豆素,并應(yīng)用其他有即刻抗凝作用的藥物,如水蛵素。低分子肝素導(dǎo)致的血小板減少更少見。
 
肝素的其他副作用包括支氣管痙攣、蕁麻疹、流淚、胃炎、骨質(zhì)疏松與尿路草酸鈣結(jié)石等。
 
有抗凝治療指征但有禁忌或不能耐受的患者,采用抗血小板治療。
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