自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(2)

2018-06-19 來源：心胸外科、重醫(yī)兒院心胸外科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：有不明原因的高熱；意識呈波動性、進行性障礙，如患者可由意識清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再次昏迷；可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。

SAH后腦血管造影顯示CVS的患者并不一定都有腦缺血所致的臨床癥狀惡化，僅有20%-39%的患者表現(xiàn)為癥狀性CVS。CVS多發(fā)生在SAH后第4~16天內(nèi)，亦可發(fā)生在SAH后24小時內(nèi)，高峰時間為第6~9天。按發(fā)生時間可將CVS分為早發(fā)性和遲發(fā)性CVS“依痙攣范圍分為彌漫性痙攣、節(jié)段性痙攣、局限性痙攣3類。早發(fā)性CVS可在SAH后立即發(fā)生，多在30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，可發(fā)生在腦動脈瘤鄰近的動脈主干上，也可擴展至所有的大動脈。出血后早期可發(fā)生一過性意識障礙，呈現(xiàn)嗜睡、昏迷等?？捎休p度的局灶性神經(jīng)功能缺損，包括大腦前、中動脈痙攣所致的各種失語、意識障礙、緘默、偏癱、單癱或偏身感覺障礙等，大腦后動脈痙攣極少出現(xiàn)癥狀。遲發(fā)性CVS可在SAH后3~21天出現(xiàn)，最常發(fā)生在4~14天，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，常表現(xiàn)為臨床癥狀穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)頭痛和腦膜刺激征的進行性加重，并有不明原因的高熱；意識呈波動性、進行性障礙，如患者可由意識清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再次昏迷；可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等。

SAH還可引起全身并發(fā)癥，如水和電解質(zhì)平衡紊亂、低血容量、高血糖、高血壓、心律失常、深靜脈血栓形成、應激性潰瘍、胃腸道出血、神經(jīng)源性肺水腫等。

(二）輔助檢查

1.頭顱CT頭顱CT是確診SAH的首選檢查。CT可判斷SAH的出血量和病情的嚴重程度，如Fishei-根據(jù)SAH的CT表現(xiàn)分級：I級：未發(fā)現(xiàn)血液；H級：血液層厚小于1mm，可遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔；m級：出血層厚度大于1mm；級：腦實質(zhì)內(nèi)血腫或腦室積血。其次，頭顱CT有助于推測SAH的出血來源，如縱裂前部大量積血或側(cè)腦室出血可能來自前交通動脈瘤；單側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動脈一后交通動脈瘤；外側(cè)裂最外端的出血多來源于大腦中動脈瘤；第四腦室出血提示小腦后下動脈與椎動脈連接處動脈瘤。此外，頭顱CT有時還可發(fā)現(xiàn)多個出血源，并對原發(fā)性與外傷性SAH加以區(qū)別，外傷性SAH的血液常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷灶處。但頭顱CT檢查也有其局限性，如CT檢查距發(fā)病時間越長，敏感性越低或不能檢出；CT檢查越早，發(fā)現(xiàn)病變陽性率越高。少量出血可因CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性，據(jù)報道即使在出血后12小時內(nèi)行頭顱CT檢查，采用再先進的CT機，SAH患者仍有約2%的假陰性率。

2.腰椎穿刺SAH急性期腰椎穿刺有誘發(fā)腦疝的危險，只有在無條件作頭顱CT而病情允許情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度懷疑SAH時才考慮檢查。

腰椎穿刺損傷引起的出血與SAH有所不同，前者具體表現(xiàn)在：①若連續(xù)放CSF，各試管內(nèi)紅細胞計數(shù)逐漸減少。②若紅細胞>25x10w/L，將出現(xiàn)凝血。③無CSF黃變。④RBC/WBC比值正常，且每增加1000個紅細胞，蛋白含量增加1.5mg/100ml。⑤不出現(xiàn)吞噬有紅細胞或含鐵血黃素的巨噬細胞。

3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA)DSA是檢測腦動脈瘤最可靠的方法，但費時、有創(chuàng)。一般應行血管造影，以免遺漏多發(fā)性腦動脈瘤或伴發(fā)的腦動靜脈畸形。腦動脈瘤在DSA檢查中有可能發(fā)生再破裂，其發(fā)生率約為1%~2%，腦血管造影后6小時內(nèi)發(fā)生再破裂為5%，其主要原因是由于DSA時引起的血壓升高使早期腦動脈瘤破裂處覆蓋的纖維蛋白網(wǎng)脫落所致。SAH有5.6%-15%的患者首次DSA檢查陰性。若腦血管造影陰性，需注意最初頭顱CT上出血的模式，必要時應重復造影。首次腦血管造影陰性者，2周后（血管痙攣消退）或6~8周后(血栓吸收）再重復腦血管造影。若第二次腦血管造影仍為陰性，則不必再做造影，除非有再出血發(fā)生。頭顱CT提示腦動脈瘤性SAH而DSA檢查陰性的原因主要有：①技術(shù)因素，如投照角度的問題。②血管痙攣引起載瘤動脈變窄。③動脈瘤頸或整個動脈瘤內(nèi)血栓形成。④鄰近血腫壓迫使腦動脈瘤閉塞。⑤微小動脈瘤在破裂時被破壞。對于DSA未顯示病變者，可行頸外動脈造影和（或）脊髓血管造影，以發(fā)現(xiàn)硬腦膜動靜脈瘺、脊髓動靜脈畸形、動脈瘤或新生物。