慢性心力衰竭的藥物治療

2018-06-11 來源：心胸外科、重醫(yī)兒院心胸外科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：所有這些觀察均證明，對有液體潴留的心衰患者，利尿劑是任何一種有效治療策略中必不可少的組成部分。合理使用利尿劑也是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。

1.利尿劑利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收遏制心衰時(shí)的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，減輕肺淤血，提高運(yùn)動(dòng)耐量。常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類。襻利尿劑增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過負(fù)荷的20%-25%，且能加強(qiáng)游離水的清除。作用于遠(yuǎn)曲腎小管的噻嗪類增加尿鈉排泄的分?jǐn)?shù)僅為鈉濾過負(fù)荷的5%-10%，而且，腎功能中度損害（肌酐清除率30mmin)時(shí)就失效。因此，襻利尿劑是多數(shù)心衰患者的首選藥物。

(1)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。許多對照試驗(yàn)證明，在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)，就可降低頸靜脈壓、肺淤血、腹水、外周水腫和體重，心功能和運(yùn)動(dòng)耐量得到改善。但單一利尿劑治療不能保持長期的臨床穩(wěn)定，甚至有加速心衰惡化和增加心血管死亡的危險(xiǎn)。至今尚無利尿劑治療心衰的長期臨床試驗(yàn)，不過多數(shù)心衰干預(yù)試驗(yàn)的患者均同時(shí)服用利尿劑。所有這些觀察均證明，對有液體潴留的心衰患者，利尿劑是任何一種有效治療策略中必不可少的組成部分。合理使用利尿劑也是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。

(2)臨床應(yīng)用。

1)利尿劑治療的適應(yīng)證：所有心衰患者，有體液潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。

2)利尿劑的起始和維持：通常從小劑量開始，如呋塞米每日20mg，氫氯噻嗪每日25mg，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1.0kg。利尿劑應(yīng)用的目的是控制心衰的液體潴留，一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。在利尿劑治療的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。

3)制劑的選擇：僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心衰患者，可選用噻嗪類，尤其適用于伴有高血壓的心衰患者。氫氯噻嗪100mgd已達(dá)最大效應(yīng)（劑量一效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)朝），再增量亦無效。有明顯液體潴留，特別當(dāng)伴有腎功能損時(shí)宜選用襻利尿劑，如呋塞米。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不限制。