1944年Nissen開(kāi)始嘗試胸骨翻轉(zhuǎn)法治療漏斗胸，1954年Judet所改良的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)式為當(dāng)前胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)的基本術(shù)式。但Judet所改良的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)式切斷肋軟骨的同時(shí)，連同肋間肌、肋間血管神經(jīng)、腹直肌等一并切斷，因此可能發(fā)生明顯的并發(fā)癥如整復(fù)后的胸骨缺血性壞死、感染、纖維化、瘢痕攣縮，從而導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)。因此，1957年Sheer采用了帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)，將雙側(cè)變形的肋軟骨切除，結(jié)扎胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，橫斷肋骨，將胸骨板帶已切斷的胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及腹直肌蒂作180°翻轉(zhuǎn)，原位縫合固定。之后各種保留胸廓內(nèi)動(dòng)脈的改良術(shù)式逐漸涌現(xiàn)[14]。但總體上由于胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、易損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈、出血較多等[15]，同時(shí)隨著漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，該術(shù)式已基本上被停用[16]。

 

 

又稱(chēng)Ravitch手術(shù)，由Ravitch于1949年首先報(bào)告，傳統(tǒng)術(shù)式是切除整段畸形肋軟骨，同時(shí)刮除其骨膜并分離肋間束和胸骨后間隙，使胸骨除與胸骨柄相連外，整個(gè)畸形的胸骨體均處于游離狀態(tài)，在胸骨楔形切骨后使其抬高，并用粗絲線縫合使胸骨固定于抬高后的位置。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，很多學(xué)者在畸形肋軟骨及其骨膜的處理和胸骨切骨及內(nèi)固定方式等方面對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行了諸多改良。Fonkalsrud等[17]提倡作限制性肋軟骨切除，僅切除2cm肋軟骨且不多于4對(duì)，強(qiáng)調(diào)仔細(xì)縫合軟骨膜是術(shù)后肋軟骨再生的必要條件。胡廷澤[18]提倡將切開(kāi)的軟骨膜管套狀縫合修復(fù)，以促進(jìn)術(shù)后肋軟骨的再生。同時(shí)，各種類(lèi)型的內(nèi)固定方法，如海鷗翼狀、弓形等不同形狀的單根或雙根支桿以及克氏鋼針的不同放置方法均被報(bào)告效果良好。關(guān)于內(nèi)固定的取出時(shí)間，國(guó)外一般推薦為6個(gè)月后[2，19]，國(guó)內(nèi)學(xué)者意見(jiàn)不一，為6個(gè)月~2年不等。但術(shù)后胸廓狹窄影響胸廓重塑，從而造成術(shù)后胸廓發(fā)育畸形，故仍需要對(duì)術(shù)式行進(jìn)一步研究和改進(jìn)。Ravitch術(shù)及其改良術(shù)式在Nuss術(shù)出現(xiàn)之前，被全球廣泛應(yīng)用于各種年齡段及各種類(lèi)型的漏斗胸患者，被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而現(xiàn)在隨著Nuss術(shù)的發(fā)展，該術(shù)式僅在少數(shù)單位應(yīng)用，或用于Nuss術(shù)后復(fù)發(fā)患者[18]。

 

根據(jù)患兒的胸廓大小選擇合適長(zhǎng)度的鋼板并調(diào)整彎曲度，然后在胸骨凹陷最低點(diǎn)的同一水平處兩側(cè)胸壁腋前和腋后線之間各行約2.5cm橫切口，人工氣胸后從右側(cè)入路在胸腔鏡直視下穿入導(dǎo)引鋼板插至對(duì)側(cè)，再牽拉引導(dǎo)鋼板凸面朝后拖過(guò)胸骨后方到達(dá)右側(cè)，將鋼板翻轉(zhuǎn)180°，使胸骨和前胸壁突起呈現(xiàn)期望的形狀，最后用固定器固定鋼板。該術(shù)式不需肋軟骨切開(kāi)或切除，打破了傳統(tǒng)的漏斗胸術(shù)式，從而將漏斗胸的外科治療推進(jìn)到一個(gè)嶄新的微創(chuàng)階段，該術(shù)式在世界范圍內(nèi)迅速獲得廣泛開(kāi)展[20-23]。

 

Nuss改良術(shù)式

 

1999年關(guān)谷秀一將內(nèi)鏡技術(shù)與Nuss術(shù)相結(jié)合，避免了盲穿的危險(xiǎn)性，內(nèi)鏡成為了Nuss術(shù)的常規(guī)配置。針對(duì)早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥即鋼板移位或旋轉(zhuǎn)[24]，各種固定方法逐漸產(chǎn)生。Croitoru等[7]從1999年開(kāi)始常規(guī)使用胸腔鏡、穿通器和單側(cè)鋼板末端固定器；Hebra等[25]在2001年將鋼板用不可吸收線與胸骨旁臨近的肋骨縫合固定；之后Uemura等[26]提倡用鋼絲將鋼板兩端與肋骨連接固定，并認(rèn)為這種鋼絲固定法用于年輕患者更為有效，對(duì)十歲以上患者推薦使用兩根鋼板和單側(cè)固定器。針對(duì)不同類(lèi)型的漏斗胸，Park等[8]將鋼板彎曲成不同形狀進(jìn)行矯治，同時(shí)采用“五點(diǎn)固定法”固定鋼板，臨床效果較好。

 

國(guó)內(nèi)也有很多術(shù)者對(duì)Nuss術(shù)進(jìn)行改良，我院2000年至今共用過(guò)十種Nuss術(shù)及改良術(shù)式[27]。

 

輔助切口Nuss術(shù)：一般在劍突處行小切口輔助，最早的手術(shù)探索階段被常用。但因其嚴(yán)重影響美觀，現(xiàn)已經(jīng)基本不用，除對(duì)于已有縱切口的先天性心臟病術(shù)后患者，為增加手術(shù)的安全性，常采用原切口輔助。同期需行胸部其他合并癥手術(shù)，如肺葉切除術(shù)、膈肌折疊術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)等時(shí)，現(xiàn)已多采用胸腔鏡同期術(shù)。

 

經(jīng)典三切口Nuss術(shù)：除兩個(gè)操作孔外，加入一個(gè)0.6cm切口作為胸腔鏡監(jiān)視孔。監(jiān)視引導(dǎo)器穿過(guò)胸骨后組織后，為提高手術(shù)安全性，一般用固定器固定一側(cè)，用不吸收線將另一側(cè)固定于肋骨或周?chē)M織。因?yàn)镹uss術(shù)中出現(xiàn)了心臟損傷等致命的并發(fā)癥，1999年關(guān)谷秀一首先將胸腔鏡引入Nuss術(shù)，減少了盲穿的危險(xiǎn)性，此后胸腔鏡成為了Nuss手術(shù)的常規(guī)配置。

 

兩切口Nuss術(shù)：將胸腔鏡切口與手術(shù)操作孔合并，減少一個(gè)手術(shù)切口，更利于觀察對(duì)側(cè)胸腔。但觀察孔與操作孔合并后，手術(shù)有一定的難度。

 

胸膜外Nuss術(shù)：將導(dǎo)引器及支架自胸膜外穿過(guò)，減少對(duì)心肺等重要臟器的損傷幾率，但同時(shí)會(huì)增加對(duì)胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈的損傷幾率。2003年Hernandez首先提出不進(jìn)胸腔的胸膜外Nuss術(shù)，但此術(shù)式未得到廣泛開(kāi)展。在筆者的一項(xiàng)對(duì)照研究中也發(fā)現(xiàn)，因胸膜非常薄，完成真正的胸膜外操作比較困難。該術(shù)式現(xiàn)在有時(shí)用于先天性心臟病術(shù)后或其他術(shù)中有胸骨后粘連的患者。

 

單切口Nuss術(shù)：將導(dǎo)引器不穿出對(duì)側(cè)胸壁皮膚，支架出骨性胸壁后即翻轉(zhuǎn)壓在對(duì)側(cè)肋骨上，減少了一個(gè)手術(shù)切口，精簡(jiǎn)了手術(shù)步驟，但單切口因?yàn)橥瑫r(shí)置胸腔鏡比雙側(cè)置鏡的切口大，觀察對(duì)側(cè)的效果也差一些，而且單側(cè)固定不如雙側(cè)固定穩(wěn)固，不太適于不對(duì)稱(chēng)的以及凹陷非常重的患者。

 

非胸腔鏡Nuss術(shù)：最早的Nuss術(shù)，術(shù)中不用胸腔鏡監(jiān)視，與兩切口法相同減少了一個(gè)胸腔鏡的切口，能提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間。但在筆者的一項(xiàng)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，采用該術(shù)式會(huì)增加心包、肺損傷幾率。

 

后胸腔鏡Nuss術(shù)：先非胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)及操作，術(shù)畢再用胸腔鏡觀察，曾用來(lái)探索非胸腔鏡法的安全性，現(xiàn)已基本不用。

 

胸管內(nèi)置鏡Nuss術(shù)：先非胸腔鏡下進(jìn)行手術(shù)及操作，術(shù)中用透明的胸引管導(dǎo)引支架前，用胸腔鏡在胸引管內(nèi)觀察，可以觀察導(dǎo)引器對(duì)胸內(nèi)臟器有無(wú)損傷，但無(wú)法觀察放入支架后的情況，現(xiàn)已基本不用。

 

雙側(cè)胸腔鏡Nuss術(shù)：先于一側(cè)操作孔置鏡，以觀察放入導(dǎo)引器的位置，再將胸腔鏡移至對(duì)側(cè)，監(jiān)視導(dǎo)引器穿過(guò)胸骨后組織，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)觀察對(duì)側(cè)，這樣手術(shù)切口更小，更安全、高效。

 

全時(shí)胸腔鏡Nuss術(shù)：與經(jīng)典三切口相似，但在一側(cè)放入導(dǎo)引器至胸骨后，在對(duì)側(cè)操作口置鏡，全程胸腔鏡監(jiān)視引導(dǎo)器穿過(guò)胸骨后組織，這樣手術(shù)更加安全、可靠。目前常用于雙支架術(shù)中。為減小胸腔鏡切口，可引入2mm的胸腔鏡。

 

在安全的前提下，更小而隱蔽的切口，更微創(chuàng)的手術(shù)方法，是外科醫(yī)師不斷的追求。目前最常用的是雙側(cè)置鏡兩切口Nuss術(shù)，切口最小可達(dá)1cm，且切口在腋中線更靠后，這樣不容易被看到。

 

目前國(guó)內(nèi)外還有一些其他的改良手術(shù)方法，比如：

 

超微創(chuàng)術(shù)：也是Nuss術(shù)的一種改良術(shù)式，將引導(dǎo)器的后半部分變成內(nèi)植入的支架，支架的末端是T型的，起到固定片的作用，導(dǎo)引器的頭端去掉后，用螺絲將另一固定片擰在頭端固定。雖然減少了翻轉(zhuǎn)的環(huán)節(jié)，但同時(shí)也使翻轉(zhuǎn)前的再塑形比較困難，而且因支架較短，切口更靠近前胸壁，固定的T型會(huì)使切口大一些。

 

單切口的Nuss術(shù)：與上述單切口方法相近，設(shè)計(jì)者改良了Nuss支架，將導(dǎo)引器的頭端變成支架，后端是一個(gè)把手，頭端穿到對(duì)側(cè)皮下后，取掉導(dǎo)引器的末端，用螺絲將固定片擰在該處固定。因單側(cè)固定，不能應(yīng)用于所有患者。而且用胸腔鏡輔助時(shí)，切口大于雙側(cè)置鏡Nuss術(shù)方能保證手術(shù)安全。

 

韓國(guó)Park改良Nuss術(shù)：采取了鈦金屬支架，用固定扣取代固定片，可用螺釘直接固定，一定程度上簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，特殊情況時(shí)可再加固定片增加支架的穩(wěn)定性，支架有較好的生物相容性，但追求更小切口時(shí)固定比較困難?？梢圆捎萌锌?、兩切口和單切口術(shù)式。

 

超聲引導(dǎo)下的Nuss術(shù)：行Nuss術(shù)時(shí)采用食道超聲引導(dǎo)，與非胸腔鏡Nuss術(shù)相比增加了手術(shù)的安全性，但最好由專(zhuān)業(yè)的超聲醫(yī)師引導(dǎo)，且不如胸腔鏡直觀。

 

鋼絲提吊法輔助Nuss術(shù)：對(duì)于較嚴(yán)重的漏斗胸，為減少胸骨后臟器損傷的可能，先用鋼絲將胸骨或肋骨縫合，提起胸骨再進(jìn)行手術(shù)操作，以減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但縫合胸骨或肋骨本身也有一定的風(fēng)險(xiǎn)。