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Nuss手術(shù)批判之五:整體塑形與微塑形

2018-03-06 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:Nuss手術(shù)示意圖。在操作過程中,只在側(cè)胸壁做切口,將弧形鋼板放入凹陷底部后,經(jīng)翻轉(zhuǎn)鋼板直接將凹陷撐起便結(jié)束矯形。
【導(dǎo)讀】Nuss手術(shù)是一種宏觀的整體塑形手術(shù),該手術(shù)只注重整體操作而不關(guān)心畸形的局部,這使得最終整形效果并不精細(xì),在不少情況下,甚至?xí)嬖诿黠@的瑕疵。相比之下,傳統(tǒng)手術(shù)是一種更加全面的手術(shù)方式,是整體塑形與微塑形的統(tǒng)一與結(jié)合。但考慮到手術(shù)的弊端,傳統(tǒng)手術(shù)并不是理想的選擇。既然二者都有優(yōu)點(diǎn)和缺陷,理想的手術(shù)方法不能是二者必選其一,而應(yīng)該是將二者優(yōu)點(diǎn)結(jié)合之后的新方法。
 
胸廓畸形的矯治手術(shù),類似于車子或者房子的修理。如果只注重外觀不注重細(xì)節(jié),則只做表面工作就可以完成任務(wù)。而如果要想將破損的東西修理完善,不但外觀完美,而且局部的細(xì)節(jié)也修繕如新,則需要把工作做深做細(xì),這樣的目的顯然是表面工作無法完成的。由于胸廓位于體表,外表問題往往又是患者關(guān)注的主要內(nèi)容,因此只做表面工作似乎可以讓患者滿意,這也許是胸廓畸形手術(shù)與修車子修房子最大的不同。在實(shí)際治療過程中,相關(guān)的情形確實(shí)如此,這也便催生了只做表面工作的手術(shù)方式的誕生。在漏斗胸治療的方式中,Nuss手術(shù)就是這樣的一種手術(shù)。
 
Nuss手術(shù)是將凹陷的前胸壁當(dāng)做一個(gè)整體進(jìn)行塑形,其著眼點(diǎn)在于凹陷整體改變,并不大關(guān)心細(xì)節(jié),因此主要的操作均在凹陷外圍完成,至于凹陷局部的一些更細(xì)微的病變,則一概予以忽略(圖1)。由此可以看出,Nuss手術(shù)最大的特征就是從宏觀上做整體塑形,這樣的手術(shù)與所謂的微塑形徹底對立,是一種絕對粗獷的“大手術(shù)”。
 
Nuss手術(shù)示意圖。在操作過程中,只在側(cè)胸壁做切口,將弧形鋼板放入凹陷底部后,經(jīng)翻轉(zhuǎn)鋼板直接將凹陷撐起便結(jié)束矯形。此時(shí)如果前胸壁凹陷局部有其他細(xì)微畸形,則一概不做處理。可見,此手術(shù)是一個(gè)“不拘小節(jié)”的宏觀的整體塑形手術(shù)。
 
漏斗胸發(fā)生于前胸壁的骨性結(jié)構(gòu),由于凹陷處的各結(jié)構(gòu)緊密相連,彼此之間能夠維持特殊的空間關(guān)系并成為一個(gè)特征鮮明的整體,這為整體塑形提供了可能。由其原理可以知曉,Nuss手術(shù)是相當(dāng)干脆的“一撐了事”的操作,只要能將鋼板翻轉(zhuǎn)過來,只要能將凹陷頂起來,目的便可以達(dá)到。至于是不是伴隨有肋弓的畸形,是不是有凹陷局部的凸起或者其他異常形狀,Nuss手術(shù)一概不予考慮(圖2,3,4)。這些可能的遺憾被當(dāng)成了該手術(shù)必須的代價(jià),或者理直氣壯的瑕疵,沒有患者會(huì)為此而抱怨。
 
圖2,凹陷撐起后,前胸壁的局部凸起無法得到矯正。
 
劍突前突明顯,當(dāng)凹陷撐起后,如果此處不做特殊處理,可能導(dǎo)致劍突頂出體表。
 
肋弓明顯前突,如果只是撐頂凹陷,術(shù)后肋弓前突將更為明顯。
 
而必須指出的是,正是因?yàn)镹uss手術(shù)對局部的細(xì)節(jié)不做處理,使得一些特殊情況下連消除整體凹陷的操作都無法完成。這樣的不幸經(jīng)常發(fā)生在成人患者中,比如成人的重度凹陷畸形,如果骨骼異常堅(jiān)硬,鋼板將無法改變凹陷局部的形狀,即便完成了撐頂?shù)牟僮鳎枷菀膊粫?huì)消除(圖5,6)。而另外一種情況,對于年紀(jì)較長的老年人患者,由于骨質(zhì)脆弱,局部骨骼可能因鋼板撐頂而發(fā)生骨折。這種寧愿骨折都不愿改變形狀的狀況,將直接導(dǎo)致手術(shù)的失敗。
 
成人嚴(yán)重畸形,由于骨骼異常堅(jiān)硬,即便用鋼板撐頂,也很難改變其形狀。
 
某醫(yī)院完成的一例成人漏斗胸手術(shù)。由于骨質(zhì)堅(jiān)硬,盡管使用鋼板做了撐頂,術(shù)后凹陷依然存在。圖中黑色箭頭為手術(shù)的疤痕。
 
與Nuss手術(shù)相對應(yīng)的是傳統(tǒng)的開放手術(shù),尤其之前的Ravitch手術(shù)。這類手術(shù)實(shí)際上完成的是兩種工作,一種是局部細(xì)節(jié)的矯正,一種是整體外觀的矯正。這等于是整體塑形與微塑形的統(tǒng)一與結(jié)合。
 
在Ravitch手術(shù)中,先被塑形的是凹陷胸壁的局部,一些畸形的細(xì)節(jié)被合理修繕后,再按照整體外觀的需要,被固定于特定的位置,最終獲得理想的手術(shù)效果。相對于Nuss手術(shù),這樣的操作似乎更為合理,更適合做畸形的徹底矯正。但是,考慮到創(chuàng)傷與切口美觀的問題,這種過于精細(xì)的操作同樣有相應(yīng)的弊端,因此在充分權(quán)衡了利弊之后,患者和醫(yī)生必然更傾向于接受Nuss手術(shù)。
 
選擇Nuss手術(shù)沒有任何毛病。當(dāng)大家面前只有兩個(gè)選項(xiàng)時(shí),被選中的必然是較為滿意的東西。但必須明確的是,二中選一的東西不可能是最好的,最好的東西是經(jīng)過不斷提升后較好的東西。既然眼前的選項(xiàng)尚有種種的缺陷,顯然需要進(jìn)一步提升和改進(jìn)。
 
其實(shí)不管哪種手術(shù),在具體操作時(shí)都會(huì)存在矛盾。操作做得過細(xì),就會(huì)顯得繁瑣,不但手術(shù)難度大,且會(huì)增加損傷,最終的效果也會(huì)因此而打折扣。而手術(shù)過于籠統(tǒng),則細(xì)節(jié)又照顧不上,同樣會(huì)影響手術(shù)的效果。
 
Nuss手術(shù)的出現(xiàn),是在徹底認(rèn)識了傳統(tǒng)手術(shù)的種種弊端后被設(shè)計(jì)出來的。這被當(dāng)做了一場革命。然而,在徹底否定了以往手術(shù)種種繁瑣的操作后,其無法實(shí)施細(xì)微塑形的缺陷也逐漸顯現(xiàn)出來,這成了影響手術(shù)效果的重要因素。
 
為了獲得滿意的效果,一些人會(huì)在Nuss手術(shù)的基礎(chǔ)上增加額外的其他操作。這似乎可以彌補(bǔ)Nuss手術(shù)過于整體的弊端。然而,由于二十年中Nuss手術(shù)根深蒂固的影響,以至于絕大多數(shù)醫(yī)生不會(huì)想到去做其他操作做彌補(bǔ),這樣做的結(jié)果,便只有任憑不滿意的外觀存在了,這也為很多失敗的手術(shù)找到了客觀的借口:不是這屆醫(yī)生不行,要怪只能怪偉大的手術(shù)。
 
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