胸悶待查

2018-03-06 來(lái)源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：病變主體位于縱隔，與肺交界面清晰，并與胸膜及心包呈外侵表現(xiàn)，故定位在左前縱隔，而非縱隔或心包起源。腫物呈分葉狀，邊界較清，中度強(qiáng)化，內(nèi)密度欠均，可見(jiàn)少許低密度區(qū)

前情回顧

患者：63歲女性，胸悶、氣短漸進(jìn)性加重1年余，無(wú)其他癥狀。3年前外院行子宮肌瘤切除手術(shù)。2年前外院行陰道脫垂手術(shù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：WBC21.6×10^9/L(↑)，中性粒細(xì)胞比率90.6%。

影像學(xué)檢查

本例影像表現(xiàn)：

病變主體位于縱隔，與肺交界面清晰，并與胸膜及心包呈外侵表現(xiàn)，故定位在左前縱隔，而非縱隔或心包起源。腫物呈分葉狀，邊界較清，中度強(qiáng)化，內(nèi)密度欠均，可見(jiàn)少許低密度區(qū)，并見(jiàn)小血管穿行其中，腫物緊貼并推壓縱隔大血管、心包及左肺組織。故題1、2分別選擇B和ABCD。

病理結(jié)果：

惡性腫瘤，彌漫型及巢片狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞較小、一致，局部見(jiàn)纖維分隔，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合上皮源性惡性腫瘤，首先考慮為神經(jīng)內(nèi)分泌癌，免疫組化結(jié)果顯示：AE1/AE3(2+)，CD138(-)，CD38(-)，CD79α(-)，CK19(-)，EMA(-)，LCA(-)，CD117(1+)，CD5(-)，PLAP(-)，SALL(-)，oct3/4(-)，CK5&6(-)，P40(-)，Ki-67(10-20%)。腫瘤累及部分肺組織及心包。（病變旁淋巴結(jié)）淋巴結(jié)可見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移（2/2）。

病例分析：

縱隔腫瘤影像診斷主要依據(jù)腫瘤的部位、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及強(qiáng)化特征、生長(zhǎng)方式，并要結(jié)合病人的性別、年齡等臨床特征。前縱隔常見(jiàn)的腫瘤可以來(lái)自胸腺、甲狀腺、生殖細(xì)胞和淋巴結(jié)。來(lái)自胸腺的腫瘤和瘤樣病變包括胸腺瘤、胸腺囊腫、胸腺增生、胸腺癌；來(lái)自甲狀腺的病變包括胸內(nèi)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌和甲狀腺瘤。生殖細(xì)胞來(lái)源的良性腫瘤包括成熟畸胎瘤，惡性腫瘤包括未成熟畸胎瘤、精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞性腫瘤（胚胎癌、內(nèi)胚竇瘤），此外還有淋巴瘤。中縱隔最常見(jiàn)的腫瘤來(lái)自淋巴結(jié)，良性病變包括肉芽腫類(lèi)，巨大淋巴結(jié)增生等，惡性病變主要是淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤。此外中縱隔的器官比較多，支氣管囊腫、食管的消化道重復(fù)囊腫、心包囊腫等是較常見(jiàn)的良性腫瘤，惡性腫瘤則多為間葉或血管壁來(lái)源的腫瘤。后縱隔腫瘤最常見(jiàn)的是神經(jīng)源性腫瘤。

本例病變位于前縱隔，需考慮到上述前縱隔常見(jiàn)腫瘤相鑒別，主要考慮胸腺瘤、胸腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴瘤、生殖源性腫瘤。

胸腺瘤/胸腺癌好發(fā)年齡為50-70歲，可有重癥肌無(wú)力臨床表現(xiàn)。常向一側(cè)胸腔突出，雙側(cè)者少見(jiàn)。胸腺瘤與胸腺癌的鑒別主要考慮以下幾點(diǎn)：腫物輪廓（光滑/分葉/不規(guī)則），包膜（有無(wú)包膜/包膜是否完整），有無(wú)分隔、鈣化、壞死或囊變，密度（是否均勻），強(qiáng)化特征，有無(wú)心包或大血管侵犯、胸膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸腔積液等。胸腺瘤常邊界清，邊緣光滑/分葉，有包膜及分隔，較均勻輕中度強(qiáng)化。胸腺癌常形態(tài)不規(guī)則、囊變/壞死多見(jiàn)，不均勻強(qiáng)化，常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或大血管受侵。

胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤CT多呈中等大小、球形、血供豐富、密度較均勻的軟組織腫塊，與胸腺瘤、巨大淋巴結(jié)增生等不易區(qū)分。腫瘤內(nèi)鈣化多見(jiàn)，亦可見(jiàn)囊變、出血及壞死。

原發(fā)于縱隔胸腺的淋巴瘤較少見(jiàn)，多為經(jīng)典HL中的結(jié)節(jié)硬化型和NHL中的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。多見(jiàn)于年輕女性，臨床表現(xiàn)以腫瘤的壓迫癥狀為主。CT多呈前縱隔腫物，體積常較大，可雙側(cè)生長(zhǎng)，常侵犯鄰近器官如肺、胸膜和心包。平掃多呈等密度，增強(qiáng)掃描輕中度強(qiáng)化。腫物內(nèi)?？梢?jiàn)囊變、壞死，呈低密度區(qū)。

非畸胎類(lèi)生殖細(xì)胞腫瘤包括精原細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、胚胎癌、絨癌及含不同成分之混合型，均屬高度惡性腫瘤，就診時(shí)往往已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，好發(fā)年齡10～30歲，多為男性。這類(lèi)腫瘤缺乏特征性影像學(xué)表現(xiàn)，腫塊往往巨大、分葉狀，精原細(xì)胞瘤常為均勻軟組織密度，無(wú)脂肪，罕見(jiàn)鈣化。其它非畸胎類(lèi)生殖細(xì)胞瘤?？梢?jiàn)由壞死/囊變所致的大片狀不規(guī)則低密度區(qū)散布于腫瘤內(nèi)，尤以囊變多見(jiàn)，邊界清楚但不銳利，與高危型胸腺瘤/胸腺癌、淋巴瘤等難以區(qū)分。青年男性縱隔腫瘤中囊變成分為主，又有惡性征象者，首先考慮非精原細(xì)胞性、非畸胎類(lèi)生殖細(xì)胞腫瘤。

本例患者為老年女性，因胸悶、氣短來(lái)診，無(wú)肌無(wú)力表現(xiàn)。腫物主要位于左前縱隔，呈分葉狀，邊界較清，中度強(qiáng)化，內(nèi)密度欠均，可見(jiàn)少許低密度區(qū)，并見(jiàn)小血管穿行其中，腫物緊貼并推壓縱隔大血管、心包及左肺組織，局部與左肺組織粘連?；颊吣挲g、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，可符合神經(jīng)內(nèi)分泌癌。