患者男，58歲，因吞咽困難3個(gè)月于2013年1月7日入院。體格檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部可觸及一大小為2.0cm×2.0cm的腫大淋巴結(jié)，表面光滑，與周?chē)M織分界尚清，活動(dòng)度尚可，無(wú)壓痛。既往體健，近2個(gè)月體質(zhì)量減輕約5kg。食管泛影葡胺造影示距主動(dòng)脈弓上緣60mm處食管變窄，局部管壁可見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損，范圍約170mm，黏膜破壞，造影劑通過(guò)不暢。肺部CT示食管中上段管壁不規(guī)則增厚呈團(tuán)塊狀軟組織影，外輪廓不規(guī)則，邊界顯示欠清，增強(qiáng)掃描見(jiàn)不均勻強(qiáng)化，病變與氣管、主動(dòng)脈弓及近端降主動(dòng)脈分界不清，周?chē)?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/jfpd/' target='_blank'>脂肪間隙模糊，相鄰氣管壁環(huán)形略增厚，管腔變窄，病變周?chē)翱v隔內(nèi)見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影，見(jiàn)圖1。胃鏡檢查在距門(mén)齒約18cm食管入口處見(jiàn)2個(gè)灰黑色息肉樣隆起腫物堵塞管腔，表面粗糙，質(zhì)脆接觸易出血，繼續(xù)進(jìn)鏡見(jiàn)管腔內(nèi)散在分布新生腫物，污穢粗糙，凹凸不平，表面見(jiàn)糜爛、潰瘍形成，伴活動(dòng)性滲血，進(jìn)鏡至距門(mén)齒約30cm處管腔狹窄，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)，見(jiàn)圖2。病理檢查示：腫瘤細(xì)胞異型性較大，間質(zhì)與實(shí)質(zhì)分界不清，見(jiàn)明顯較大的嗜酸性核仁(圖3、圖4)。免疫組織化學(xué)染色：S-100(＋)，抗黑色素瘤特異性單克隆抗體(humanmelanomablack，HMB)45(＋)，黑色素A抗體(＋)，Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞40%(圖5、圖6)。

 

該患者臨床分期為Ⅳ期，為晚期患者，不適宜行手術(shù)治療。行順鉑＋氮烯咪唑方案化學(xué)療法4療程，患者因侵及左右支氣管的癌腫破潰，窒息死亡。確診后存活13個(gè)月。

 

 

原發(fā)于食管的黑色素瘤十分罕見(jiàn)。原發(fā)性食管惡性黑色素瘤(primarymalignantmelanomaoftheesophagus，PMME)平均發(fā)病年齡為60.5歲，男女比例為2∶1。好發(fā)于食管中下段，約占PMME的90%～95%。PMME的病因仍然不確定，目前認(rèn)為與黑色素細(xì)胞的數(shù)量增多及形態(tài)異常有關(guān)，其發(fā)生率為25%～30%[1]。該病易發(fā)生轉(zhuǎn)移，多數(shù)PMME確診時(shí)已有40%～49%發(fā)生轉(zhuǎn)移，周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移占40%～80%，肝轉(zhuǎn)移占31%，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占19%，肺轉(zhuǎn)移占18%，腦轉(zhuǎn)移占13%[2]。

 

PMME的臨床表現(xiàn)不典型，約70%的患者表現(xiàn)為進(jìn)食哽咽感、吞咽困難、胸骨后疼痛、消瘦等，與食管癌的臨床表現(xiàn)相比無(wú)特異性。目前多通過(guò)內(nèi)鏡檢查、CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像、MRI和活組織檢查進(jìn)行診斷及臨床分期。內(nèi)鏡下多見(jiàn)灰黑色、不規(guī)則息肉狀腫物，觸之易出血，出現(xiàn)壁內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)可見(jiàn)衛(wèi)星灶。

 

該病確診需依據(jù)病理檢查結(jié)果，HE染色下見(jiàn)黑色素瘤細(xì)胞大小不等，呈圓形、梭形或不規(guī)則形，胞質(zhì)內(nèi)多見(jiàn)黑色素顆粒，但少數(shù)只有少量或缺乏黑色素細(xì)胞的病變，常被誤診為陰性或低分化鱗狀細(xì)胞癌等其他腫瘤。大多數(shù)黑色素瘤免疫組織化學(xué)染色時(shí)HMB45，黑色素A抗體，S-100均陽(yáng)性，CK陰性，Ki-67增殖指數(shù)40%～45%[3]。目前將HMB45及S-100陽(yáng)性作為判斷PMME的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)黑色素A蛋白在原發(fā)灶及其轉(zhuǎn)移灶中的敏感度均高于HMB45。被認(rèn)為是一種辨別黑色素病變的有效腫瘤標(biāo)志物之一。

 

目前認(rèn)為，如無(wú)明確證據(jù)提示其他黑色素瘤好發(fā)器官有病變時(shí)，則診斷食管黑色素瘤為原發(fā)。早期PMME無(wú)明顯臨床癥狀，內(nèi)鏡下，早期PMME多表現(xiàn)為位于食管中下段，顏色較深的表面略粗糙的扁平病變，顏色通常為黑色、深褐色或藍(lán)色，而無(wú)色素的早期病變極難被發(fā)現(xiàn)。鏡下活組織檢查可以初步判斷病變的組織類(lèi)型，但常無(wú)法全面判斷病變整體情況。因此若懷疑為早期PMME病變時(shí)，可對(duì)病變及全身進(jìn)行全面評(píng)估，若病變局限于黏膜層且無(wú)脈管浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者方可考慮行內(nèi)鏡下切除。切除后可對(duì)整體病變進(jìn)行病理檢查，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了早期PMME的內(nèi)鏡下治療。超聲內(nèi)鏡檢查可判斷病變浸潤(rùn)深度，以及是否出現(xiàn)周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。而正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像是判斷是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要方法。檢索到的12例早期病變中，7例PMME采取內(nèi)鏡下切除治療，除1例術(shù)后4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)復(fù)發(fā)外，其余6例隨訪8～25個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，故早期發(fā)現(xiàn)與治療可明顯改善患者的預(yù)后[4，5，6]。

 

隨著內(nèi)鏡的技術(shù)發(fā)展，可對(duì)早期病變進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，但根治性切除術(shù)仍是早期患者的首選方法，復(fù)發(fā)、存在單發(fā)轉(zhuǎn)移病變的患者也應(yīng)盡可能行手術(shù)治療，可提高患者遠(yuǎn)期生存率?；瘜W(xué)、放射療法及生物治療作為姑息性治療的療效并不十分確切。本例患者確診時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，采取化學(xué)聯(lián)合生物治療方法，存活13個(gè)月。

 

晚期PEEM預(yù)后極差，Sabanathan等[7]于1989年報(bào)道139例PMME患者平均生存時(shí)間為10個(gè)月，經(jīng)過(guò)外科治療的患者術(shù)后平均生存時(shí)間為13.4個(gè)月，5年生存率為4.2%。但當(dāng)病變分期為T(mén)1N0M0時(shí)，患者的平均生存時(shí)間可提高到36個(gè)月，Volpin等[8]于2002年報(bào)道25例分期較早患者的5年生存率達(dá)37%。因此早期診斷及治療可明顯提高患者生存率。

 

綜上，PMME是罕見(jiàn)的惡性腫瘤，預(yù)后極差，早期PMME的術(shù)后生存率明顯提高，因此通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)PMME進(jìn)行早期確診并及時(shí)行外科根治性切除或內(nèi)鏡下治療是十分重要的。對(duì)于中晚期患者，放射、化學(xué)療法，以及生物治療已逐漸開(kāi)展，具體療效有待于進(jìn)一步研究。