食管癌放療穿孔的一般處理原則是盡早閉合瘺口，禁食，控制感染，抑酸，充分營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。閉合瘺口的具體方法有手術(shù)治療、
介入治療。
手術(shù)治療
食管穿孔是食管癌放療的嚴(yán)重并發(fā)癥，以往常采用保守療法，效果欠佳。近年來，隨著外科技術(shù)水平的提高及圍手術(shù)期重癥監(jiān)護(hù)條件的改善，手術(shù)越來越常用，因?yàn)榧瓤汕谐≡?，清除胸腔?nèi)的污染源，還可清洗胸腔，減少胸腔內(nèi)菌落數(shù)，為控制胸腔內(nèi)感染創(chuàng)造有利條件。而且，手術(shù)可恢復(fù)消化道連續(xù)性，明顯延長患者生存期，提高生活質(zhì)量。王衛(wèi)杰等報道對40例食管癌放療后穿孔患者行食管胃部分切除食管胃頸部吻合術(shù)治療，效果較好，術(shù)后食管穿孔相關(guān)癥狀緩解。鄒濟(jì)華等亦報道對41例食管癌穿孔患者進(jìn)行外科治療，結(jié)果36例獲得成功，康復(fù)期能經(jīng)口進(jìn)食，生活自理。
但由于食管癌放療穿孔患者一般體質(zhì)較差，組織愈合能力欠佳，加上放療對正常組織器官的不良反應(yīng)，術(shù)后可出現(xiàn)較多并發(fā)癥，常見的有吻合口瘺、切口感染、胸腔包裹性膿胸、重癥肺炎、呼吸衰竭、心律失常、心臟驟停、應(yīng)激性消化道大出血和喉返神經(jīng)損傷等。因此，要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，慎重選擇患者，正確選擇手術(shù)術(shù)式，積極防治并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。
食管癌放療穿孔的預(yù)后因素包括穿孔時間、破口大小及部位、縱隔及胸腔污染程度、患者年齡和營養(yǎng)狀態(tài)等。食管癌放療穿孔的具體治療方法應(yīng)充分考慮這些因素后綜合決定。其中，穿孔時間是最為重要的因素。deAquino等研究顯示，穿孔＜12ｈ的手術(shù)成功率高，11例術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥；12～24和24～48ｈ的13例均發(fā)生并發(fā)癥，但經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)并發(fā)癥相關(guān)死亡病例；而＞48ｈ的7例均發(fā)生并發(fā)癥而且全部死亡。對于穿孔發(fā)生在＜24ｈ的，應(yīng)積極開胸一期修補(bǔ)裂口，盡量沖洗徹底，引流通暢，提高療效；穿孔時間＞24ｈ的，處理尚有爭議。有研究認(rèn)為穿孔時間過久，瘺的發(fā)生率過高，因而建議保守治療或二期修復(fù)；也有研究認(rèn)為，只要食管腔內(nèi)的感染得到有效控制，即使＞24ｈ也可進(jìn)行一期修復(fù)；穿孔時間＞48ｈ的，術(shù)后死亡率顯著增加，不建議進(jìn)行手術(shù)治療。但穿孔時間并不是決定手術(shù)成功與否的唯一因素，還要綜合考慮穿孔后食管壁炎癥水腫及縱隔、胸腔內(nèi)感染程度等情況。對于不宜或拒絕手術(shù)修補(bǔ)瘺口的食管穿孔患者，可采取胃腸造瘺術(shù)這種保守的手術(shù)療法，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。
介入治療
1.食管內(nèi)覆膜金屬支架置入術(shù)
覆膜金屬支架自20世紀(jì)90年代引入以來，已迅速有效地應(yīng)用于良惡性食管狹窄及食管瘺。其不僅是治療食管癌性狹窄的重要姑息療法，可以迅速改善吞咽困難等梗阻癥狀。還是治療食管穿孔的重要措施之一，它既可以封閉瘺口，又能保持食管管腔通暢，從而達(dá)到改善營養(yǎng)攝入、提高生活質(zhì)量、改善預(yù)后的目的。目前食管癌放療穿孔患者多采用這種方法。對于食管縱隔瘺導(dǎo)致縱隔膿腫的患者，還可先置入5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管抽吸沖洗引流膿液，再置入覆膜支架封堵瘺口，并配合抗感染治療，效果良好，可迅速改善高熱、胸背部疼痛等癥狀。
但支架置入不僅費(fèi)用較高，而且有很多可怕的并發(fā)癥，如不適感強(qiáng)、胸痛、支架移位、食管出血和食管再穿孔等。這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響療效，甚至危及生命，因此越來越受到臨床的重視。其中，食管大出血是致命的并發(fā)癥。食管支架引起出血主要是因?yàn)橹Ъ茉黾恿睡浛趶埩?，同時瘺口周圍的組織壞死、炎癥、水腫、脆性增加，加上
血管搏動對食管壁的反復(fù)摩擦，從而導(dǎo)致撕裂并大出血。在Chen等的研究中，18例放療穿孔的患者中，11例接受了自膨式覆膜金屬支架置入術(shù)，結(jié)果3例出現(xiàn)大出血并死亡，發(fā)生率為27.3%。Shan等報道25例食管癌放療后穿孔患者接受了自膨式覆膜金屬支架置入術(shù)，結(jié)果4例出現(xiàn)大嘔血并迅速死亡，發(fā)生率為16%。Han等分析了食管癌穿孔縱隔膿腫進(jìn)行支架植入術(shù)治療的20例病例，其中6例大出血死亡，發(fā)生率為30%。
因此，為了提高食管支架的療效，減少并發(fā)癥，降低術(shù)后死亡率，建議應(yīng)注意選擇適宜的患者，上段者不宜放支架，因?yàn)橹Ъ苤萌牒笠滓莆换?，且患者感覺極其不適；支架上緣不超過第7
頸椎水平（支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離＞2.0cm），以便順利置管并減少對
會厭功能的影響，避免壓迫氣管；選擇恰當(dāng)型號及直徑的支架，并準(zhǔn)確放置，支架應(yīng)超過瘺口上緣30～40mm，下緣20mm，以減少支架滑脫的發(fā)生率。
2.鼻飼營養(yǎng)
鼻飼營養(yǎng)是一種姑息的腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，操作簡便，經(jīng)濟(jì)有效，對提高患者的生活質(zhì)量、延長生存期有一定價值。對于不愿意或不能接受其他療法的食管癌放療穿孔患者，可考慮這種方法。對于食管縱隔瘺導(dǎo)致縱隔膿腫的患者，可先置入5F直頭側(cè)孔導(dǎo)管抽吸沖洗引流膿液，再置入鼻飼營養(yǎng)管，以改善發(fā)熱等癥狀。
預(yù)防
食管癌放療穿孔是放療的嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生于放療中、放療后，是導(dǎo)致治療失敗和致死的主要原因。因此，在實(shí)施放療前、放療中和放療后，都應(yīng)注意積極預(yù)防。放療前，應(yīng)注意識別穿孔的高危患者，二程放療、囊外淋巴結(jié)累及食管、總生物劑量＞100Gy、T4、年齡＜60歲、同步放化療、卡氏評分＜70分等都是穿孔的高危因素。X射線片提示有穿孔前征象（如尖刺、龕影等）時，放療劑量在達(dá)到腫瘤有效劑量的前提下盡量降低。放療中：加強(qiáng)抗感染，促進(jìn)正常組織修復(fù)；加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，糾正貧血，改善食欲；動態(tài)觀察，每周復(fù)查食管鋇餐透視，觀察穿孔征象的變化。放療后：繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查鋇餐透視或食管CT，如有水腫等感染表現(xiàn)，應(yīng)積極抗感染治療。Saito等報道1例食管癌放療后壞死性真菌性食管炎患者，經(jīng)過積極抗真菌治療，有效避免了食管癌穿孔的發(fā)生。如有
咳嗽、胸痛等不適應(yīng)及時就診。
對于放化療前因梗阻而置入支架的患者，在放化療結(jié)束后可考慮取出支架，減少穿孔發(fā)生率。Laquiere等開展了一項前瞻性隨機(jī)對照多中心研究評估放化療后取出支架的安全性。結(jié)果表明，食管癌放化療后取出支架是安全可取的，在放化療前或放化療過程中置入支架可顯著改善吞咽困難癥狀，提高飲食營養(yǎng)質(zhì)量，而放化療結(jié)束后取出支架有助于評估放化療療效，且可減少支架長期置入的相關(guān)并發(fā)癥。對于放療后的復(fù)發(fā)性食管癌患者，支架置入術(shù)的穿孔發(fā)生率增加，需要謹(jǐn)慎采用，尤其是放療支架置入術(shù)。Liu等對比了置入普通自膨式支架和內(nèi)置放射性125Ｉ粒子的放療支架2種方式的預(yù)后差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放療支架可能增加穿孔和出血風(fēng)險，建議慎用于復(fù)發(fā)性食管癌患者?？傊?，食管穿孔多有先兆，正確、及時的處理可防止部分穿孔的出現(xiàn)。
結(jié)語
放射治療是食管癌的主要治療方式之一，食管穿孔是食管癌放射治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率高。因此，在臨床工作中，要重視食管癌放療穿孔的預(yù)防，對于有二程放療、囊外淋巴結(jié)累及食管、總生物劑量＞100Gy、T4、腔內(nèi)放療等危險因素的人群，要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正貧血，密切觀察放療反應(yīng)。對出現(xiàn)胸痛、咳嗽等癥狀者，應(yīng)高度警惕穿孔可能，盡早干預(yù)，必要時停止放療。對懷疑穿孔者，可行泛影葡胺造影、食管CT等檢查，盡早明確診斷，爭取盡快手術(shù)修補(bǔ)瘺口。若不能手術(shù)治療，可以采取覆膜支架置入術(shù)、胃腸造瘺術(shù)或鼻飼營養(yǎng)等姑息療法（若已形成縱隔膿腫，可先置入導(dǎo)管引流），改善患者營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，延長生存期。
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