食管癌是高發(fā)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居全國惡性腫瘤第3位，死亡率居第4位。在過去的幾十年中，雖然食管癌的診斷、治療等方面已取得長足的進(jìn)步，但還遠(yuǎn)未達(dá)到令人滿意的程度。2012年CROSS研究報道，新輔助放化療后手術(shù)較單純手術(shù)治療能將中位總生存期從24個月延長到49.4個月，HR＝0.657，95%CI為0.495～0.871，P＝0.003。延長隨訪后進(jìn)一步證實，新輔助放化療加手術(shù)綜合治療能帶來顯著的生存獲益，HR＝0.68，95%CI為0.53～0.88，P＝0.003。由此，新輔助放化療加手術(shù)綜合治療已成為胸段食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對于不可手術(shù)的晚期食管癌患者，近距離放射治療也是較好的姑息治療方式并被ESMO和ESGE指南強(qiáng)烈推薦。近年出現(xiàn)的支架與125Ｉ近距離放療相結(jié)合的療法———食管內(nèi)放射治療支架置入術(shù)，取得了更好的姑息療效。

 

隨著放療在食管癌治療中地位的不斷提升，食管癌放療相關(guān)并發(fā)癥及其死亡率也逐漸受到更多的關(guān)注。作為消化道嚴(yán)重的急癥之一，食管穿孔是放療的災(zāi)難性并發(fā)癥，雖然發(fā)生率較低（2.55%～7.6%），但預(yù)后很差，死亡率很高。因為容易繼發(fā)難以控制的縱隔感染，進(jìn)而導(dǎo)致胸腔及全身感染，甚至引發(fā)中毒性休克、死亡。為了提高食管癌放療穿孔的認(rèn)識，以便在臨床工作中做到積極預(yù)防、早期診斷、早期治療，減少食管癌放療穿孔發(fā)生率，提高穿孔患者生存率，本研究通過查閱文獻(xiàn)資料并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，對食管癌放療穿孔的原因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防進(jìn)行了總結(jié)。

 

 

食管癌本身可發(fā)生自然穿孔，這主要是因為腫瘤外侵較深，管壁變薄，在吞咽或劇烈咳嗽時管腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致，尤其是有較大較深的潰瘍時，容易合并局部壞死灶感染，從而引起穿孔。Sun等研究報道，在17例穿孔患者中，11例是深潰瘍型（64.7%）。放療中和放療后穿孔是食管癌穿孔的主要組成部分。鄒濟(jì)華等報道外科治療的41例食管癌穿孔患者中，32例系放療后出現(xiàn)。Han等報道20例食管癌穿孔患者中，14例系放療導(dǎo)致。

 

食管癌放療穿孔主要是因為腫瘤組織消退速度與正常組織的修復(fù)速度不均衡所致。腫瘤的消退過快與腫瘤放療敏感性及照射劑量大、速度快有關(guān)。腔內(nèi)型、蕈傘型食管癌對放療較敏感，放療時應(yīng)警惕穿孔可能。而影響正常組織修復(fù)能力的原因有放療后纖維化，局部血液供應(yīng)差，合并感染，局部大量炎性細(xì)胞滲出。食管癌放療后局部組織水腫，加上食管癌患者免疫功能減退，容易繼發(fā)白色念珠菌等真菌感染。食管念珠菌病，尤其是壞死性真菌性食管炎，極易導(dǎo)致食管穿孔。

 

Chen等回顧性分析322例食管癌放療患者臨床資料，研究了食管癌放療中和放療后出現(xiàn)食管穿孔的危險因素。結(jié)果顯示，食管癌放療穿孔的危險因素有二程放療、囊外淋巴結(jié)累及食管、總生物劑量＞100Gy、T4、年齡＜60歲、同步放化療、卡氏評分＜70，其中，前5個因素在多因素分析中也差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Chen等研究了食管癌根治性放化療或放療后復(fù)發(fā)者進(jìn)行補(bǔ)救性手術(shù)治療、放化療或最佳支持治療的療效對比分析，共納入95例患者。51例接受了手術(shù)治療，36例接受了放化療，另外8例只接受了對癥支持治療。結(jié)果顯示，對癥支持治療組生存率顯著低于手術(shù)組和放化療組（P＝0.018），而手術(shù)組和放化療組之間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.697），但放化療組食管氣管瘺或食管穿孔發(fā)生率高達(dá)19.4%。Zhou等回顧性分析了多家醫(yī)院食管癌根治性放化療后局部復(fù)發(fā)的患者（114例）進(jìn)行二程放療（55例）對比不放療（59例）的療效，發(fā)現(xiàn)二程放療能提高生存率，但食管癌穿孔/瘺的發(fā)生率高達(dá)20%（11/55）。何斌等研究報道，對45例食管癌放療后局部復(fù)發(fā)患者采用再程調(diào)強(qiáng)放療，結(jié)果42例完成放療，其中5例出現(xiàn)食管穿孔并死亡，發(fā)生率為11.9%。均高于食管癌放療穿孔總體發(fā)生率。因此，對于二程放療患者，放療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察放療反應(yīng)，謹(jǐn)防食管穿孔。

 

食管癌近距離腔內(nèi)放療也是穿孔的高危因素之一。因為病變食管壁脆弱，腔內(nèi)放療的導(dǎo)管堅硬，操作不慎很容易并發(fā)穿孔。對于有放療史的復(fù)發(fā)性食管癌患者，穿孔發(fā)生率更高。WongHeeKam等回顧性評估了有放療病史的復(fù)發(fā)性食管癌患者采用高劑量腔內(nèi)近距離放療（5～7Gy/次，4～6次）的效果，結(jié)果顯示高劑量腔內(nèi)放療也許可以作為一種有效的挽救療法，但也有一定風(fēng)險，穿孔發(fā)生率達(dá)13%。

 

診斷

 

食管穿孔的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此容易漏診或誤診。常見的癥狀有胸痛、咳嗽、嗆咳和發(fā)熱等。進(jìn)行性加劇的胸骨后或背部劇烈疼痛是食管癌穿孔的主要征兆，臨床醫(yī)生常對此認(rèn)識不足而單純予止痛處理。但并非所有患者都有典型的胸痛癥狀，合并糖尿病者可由于神經(jīng)病變而感覺遲鈍，出現(xiàn)無痛性食管穿孔。食管-氣管（支氣管）瘺可出現(xiàn)咳嗽或嗆咳，臨床醫(yī)生易誤診為放射性氣管炎而單純予霧化止咳等對癥治療。消化道細(xì)菌可經(jīng)食管瘺口迅速進(jìn)入縱隔或肺部，引起縱隔炎、食管周圍炎或肺部感染而發(fā)熱，形成縱隔膿腫時可伴有高熱。血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞顯著升高。值得注意的是，當(dāng)穿孔造成食管主動脈瘺時，可出現(xiàn)Chiari三聯(lián)征，即胸骨后疼痛、信號性嘔血、無癥狀期后大出血。此病異常兇險，如早期診斷，可爭取盡快手術(shù)治療，但搶救成功率極低。

 

食管穿孔的診斷并不困難，可通過常用的輔助檢查如食管X射線檢查（泛影葡胺造影）、食管CT等明確診斷。食管泛影葡胺造影可見造影劑分流入胸腔、縱隔、氣管、主支氣管和支氣管，可見單側(cè)或雙側(cè)支氣管樹狀影，縱隔影增寬，邊緣模糊，甚至可見單側(cè)肺萎縮及氣液平。食管穿孔的CT征象有食管周圍縱隔的軟組織中有含氣影，食管周圍的縱隔或胸膜腔內(nèi)有膿腔形成，食管內(nèi)充氣伴相鄰的縱隔或縱隔旁有積氣積液影。胸腔穿刺術(shù)時抽出有臭味的胸腔積液并含有胃內(nèi)容物或食物殘渣、口服亞甲藍(lán)后抽出藍(lán)染的胸腔積液、胸腔積液生化檢查示淀粉酶增高及pＨ值＜6.0，也是食管穿孔征象