1、結(jié)合病人具體情況，考慮到底是常見(jiàn)病的特殊表現(xiàn)，還是少見(jiàn)病因。詳細(xì)追問(wèn)病史，過(guò)去的診療經(jīng)過(guò)。
2、再考慮是否一定要明確胸腔積液原因，若是預(yù)期壽命不長(zhǎng)的惡性腫瘤，則診斷明確意義不大。不明原因胸腔積液最常見(jiàn)的可治療病因是結(jié)核,有指征的病人可以經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療，無(wú)需明確病因。
（5）黑色提示曲菌?。?/div>
?。?）膿性提示膿胸；
?。?）粘稠提示胸膜間皮瘤；
?。?）碎屑提示類風(fēng)濕性胸膜炎；
?。?0）混濁提示炎癥性或脂性積液；
?。?1）惡臭提示厭氧菌膿胸；
?。?2）氨味提示尿胸。
2、根據(jù)Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分漏出液和滲出液。
3、漏出液
?。?）考慮以下疾病：充血性心力衰竭、
肝硬化與肝性胸腔積液、腎病綜合征、腹膜透析、低蛋白血癥、腎小球腎炎、上腔靜脈阻塞、尿胸等。
（2）需要注意的是：①肺栓塞可引起滲出液或漏出液，胸腔積液特點(diǎn)對(duì)診斷肺栓塞無(wú)價(jià)值；②尿胸的胸腔積液常由同側(cè)腎臟阻塞引起，pH降低，胸腔積液/血清肌酐比值增高；③腹膜透析引起的胸腔積液分析細(xì)胞和生化特征與透析液相同。
4、滲出液
1、考慮以下疾?。悍伟?、肺炎、結(jié)核、
肺結(jié)核、真菌感染、結(jié)締組織病累及胸膜、惡性間皮瘤等。
2、需要注意的是：①胸腔積液中中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)常提示炎癥，淋巴細(xì)胞超過(guò)50%提示惡性腫瘤和結(jié)核可能；②大部分結(jié)核胸腔積液間皮細(xì)胞少于1%；③懷疑惡性不確定時(shí)，重復(fù)三次以上細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率顯著提高。
第三步：其它可選擇的檢查
1、經(jīng)皮穿刺胸膜活檢：結(jié)核診斷率75%，惡性腫瘤診斷率57%。
2、內(nèi)科胸腔鏡：不需全麻和單肺通氣，自主呼吸下進(jìn)行，診斷率高。
3、纖維支氣管鏡：在無(wú)胸腔鏡條件時(shí)使用。
第四步：可引起不明原因胸腔積液的疾病
1、結(jié)核
如胸腔積液為滲出液、PPD試驗(yàn)陽(yáng)性者可考慮進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，但最好經(jīng)胸膜活檢確診。
2、惡性胸腔積液
約90%~95%的惡性胸腔積液為滲出液，常為大量（超過(guò)500ml），淋巴細(xì)胞占50%以上。常需重復(fù)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查確診。
3、肺栓塞
約一半的肺栓塞合并胸腔積液，常位于血栓側(cè)。常為滲出液，若伴有肺梗死則為血性。優(yōu)勢(shì)細(xì)胞常發(fā)生變化，急性期以中性粒為主，后續(xù)以淋巴細(xì)胞為主。
4、真菌感染
曲霉菌可引起胸腔積液。胸腔積液常以淋巴細(xì)胞為主，細(xì)胞學(xué)檢查和PPD陰性。對(duì)血液和胸腔積液進(jìn)行真菌抗原檢測(cè)和培養(yǎng)、胸膜活檢常具有診斷價(jià)值。
5、其它少見(jiàn)病因
心臟損傷后綜合征、獲得性免疫缺陷綜合征、腹腔疾病、非特異性胸膜、黃甲綜合征等。常需結(jié)合原發(fā)疾病病史確診。
約15%~20%的胸腔積液無(wú)明確診斷,但我們至少需確定所有必需的檢查已完成，所有少見(jiàn)的病因也都已進(jìn)行鑒別。
胸膜粘連的定義誘因及如何治療
胸膜粘連的定義
胸膜是一層漿膜,覆蓋于肺表面及胸廓內(nèi)側(cè)面，分別稱為臟層胸膜及壁層胸膜，兩層胸膜圍成一個(gè)間隙，稱為胸膜腔。
正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有少量漿液，起潤(rùn)滑作用，以減少兩層胸膜間的摩擦，防止粘連。當(dāng)胸膜炎或胸腔積液時(shí)，可以導(dǎo)致胸膜增厚，使相對(duì)兩層胸膜粘著，于是成為胸膜粘連。
胸膜粘連如何治療
豐潤(rùn)清華醫(yī)院張清華院長(zhǎng)從1997年開(kāi)始著手進(jìn)行河北省科委“
中醫(yī)治療胸膜粘連應(yīng)用研究”的課題。
他以活血化淤、通絡(luò)消飲、行氣止痛為治則，既改善了肺局部的血運(yùn)和血液流動(dòng)性，又促進(jìn)了肺呼吸運(yùn)動(dòng)，逐漸使胸部粘連松解，從而恢復(fù)肺部正常呼吸功能，使胸膜粘連好轉(zhuǎn)。
胸膜粘連的誘因
胸腔內(nèi)積血(血胸)，一般為胸部損傷所致；胸腔內(nèi)積膿(膿胸)，可由肺炎或肺膿腫向胸腔擴(kuò)散所致；腔內(nèi)乳糜液積聚(乳糜胸)是由胸腔內(nèi)主要淋巴管(胸導(dǎo)管)受損或腫瘤阻塞導(dǎo)管所致；
吸蟲??；肺炎性假瘤；矽肺晚期；胸腔內(nèi)高膽固醇液體積聚等。亦有人為產(chǎn)生的如惡性胸腔積液、自發(fā)性氣胸、復(fù)發(fā)性非惡性胸腔積液，向胸腔內(nèi)注入胸膜粘連劑等。
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