肺氣腫肺大泡

　　(一)向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，語言應通俗易懂。

　　(二)教會患者有效咳嗽、咳痰，如縮唇呼吸、腹式呼吸、拍背等方法，提高患者的自我護理

　　能力，加速康復，延緩肺功能惡化。

　　(三)根據(jù)患者的具體情況指導患者制訂合理的活動與休息計劃，教會患者避免耗氧量較大的

　　活動，并在活動過程中增加休息。

　　(四)鍛煉身體，提高機體抗病能力，切勿過度勞累，戒酒等。

　　(五)飲食指導

　　進食高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食，一般采取半流飲食，如牛奶、蛋羹類，細軟面條、魚粥、肉粥等，多飲水。

　　(六)指導家屬學會氧療技術(shù)。

　　(七)如感覺不適，應警惕自發(fā)性氣胸、肺部急性感染等并發(fā)癥，應及時就醫(yī)。

　　胸內(nèi)手術(shù)麻醉

　　一、肺隔離的指征

　　肺隔離技術(shù)的應用范圍廣泛，從為胸內(nèi)手術(shù)操作創(chuàng)造理想的手術(shù)野到嚴重肺內(nèi)出血的急癥搶救，都需要應用肺隔離技術(shù)。通常把肺隔離的應用指征籠統(tǒng)地分為相對指征與絕對指征。肺隔離的相對指征指為方便手術(shù)操作而采用肺隔離的情況，包括全肺切除、肺葉切除、肺楔形切除、支氣管手術(shù)、食管手術(shù)等。肺隔離的絕對指征系需要保證通氣，防止健肺感染等情況，包括濕肺、大咯血、支氣管胸膜瘺、單側(cè)支氣管肺灌洗等。但這種分法并不理想，實際應用中很多相對指征會演變?yōu)榻^對指征。如手術(shù)中意外發(fā)生導致必須使用肺隔離技術(shù)時相對指征就成為絕對指征。

　　最初應用肺隔離技術(shù)的主要目的是保護健肺，但目前肺隔離技術(shù)應用的主要目的在于方便手術(shù)操作，因此，不僅肺手術(shù)需要肺隔離，胸內(nèi)其他器官的手術(shù)也需要肺隔離。

　　二、肺隔離的禁忌癥

　　肺隔離并無絕對禁忌，但臨床實踐中有些情況不宜使用肺隔離技術(shù)。如存在主動脈瘤時插入雙腔管可造成動脈瘤的直接壓迫，前縱隔腫物存在時插入雙腔管可造成肺動脈的壓迫。理論上，插入雙腔管時誤吸的可能增加，因此，飽胃的患者應謹慎使用雙腔插管。

　　三、肺隔離的方法

　　臨床上使用的肺隔離方法很多，包括雙腔管、支氣管堵塞、Univent管、單腔支氣管插管等。各種技術(shù)有各自的優(yōu)缺點，應根據(jù)患者病情與手術(shù)需要分別選用。

　　(一)雙腔管

　　1949年Carlens發(fā)明的雙腔管使肺隔離技術(shù)獲得飛躍。二十世紀五十年代末Robertshaw對Carlens雙腔管進行改進，發(fā)明了右側(cè)支氣管插管。二十世紀八十年代，聚氯乙烯導管代替了橡膠導管。制造技術(shù)的改進逐漸擴大了雙腔管的用途，但雙腔管至今仍存在一些缺陷，如定位困難需支氣管鏡輔助定位，右側(cè)支氣管插管易移位。

　　由于雙腔管橫截面呈卵圓形，不宜以直徑反映其規(guī)格。目前以雙腔管周長與相同周長單腔管的尺寸表示雙腔管的規(guī)格。臨床上女性身高160cm以下者選擇35F雙腔管，身高160cm以上者選擇37F雙腔管。男性身高170cm以下者選擇39F雙腔管，身高170cm以上者選擇41F雙腔管。除身高外，選擇雙腔管還應考慮患者體型。

　　雙腔管的插管方法與氣管內(nèi)插管方法基本相同。檢查套囊后先將導管充分潤滑，喉鏡暴露聲門后支氣管斜口向上插入聲門，支氣管套囊經(jīng)過聲門后左側(cè)雙腔管逆時針旋轉(zhuǎn)90度，右側(cè)雙腔管順時針旋轉(zhuǎn)90度，推進導管至預計深度插管即初步成功。一般身高170cm的成人患者導管尖端距門齒29cm，身高每增減10cm插管深度相應增減1cm。聚氯乙烯導管與橡膠導管的設(shè)計不同，推進導管時不宜以遇到阻力為插管初步成功，聚氯乙烯導管推進中遇到阻力時可能造成肺葉、肺段支氣管插管或支氣管損傷。插管初步成功后應明確導管位置。

　　常用快速確定雙腔管位置的方法包括聽診與支氣管鏡檢查。聽診分三階段進行。第一步確定氣管導管的位置。即雙肺通氣時將主氣管內(nèi)套囊適當充氣，聽診雙肺均有呼吸音。若雙肺呼吸音不一致，氣道阻力大，表明雙腔管插入過深，應后退2~3cm。第二步確定支氣管導管的位置。夾閉氣管腔接口并使氣管腔通大氣，將支氣管套囊充氣，聽診確認單肺通氣。開放氣管腔接口行雙肺通氣，聽診雙肺呼吸音清晰。第三步確定隔離效果。分別鉗夾氣管腔與支氣管腔接口，聽診單肺呼吸音確定隔離效果。聽診法可快速診斷雙腔管位置不良，但不能發(fā)現(xiàn)肺葉支氣管堵塞的情況。支氣管鏡是確定雙腔管位置最可靠的方法?；颊唧w位改變后應重復上述步驟重新核對雙腔管位置。

　　右側(cè)雙腔管插管易成功，左側(cè)雙腔管插管中易出現(xiàn)進入右支氣管的情況。遇到這種情況后先將套囊放氣，導管后退至距門齒20cm處，將患者頭右轉(zhuǎn)90度同時將雙腔管逆時針旋轉(zhuǎn)90度再向下推進導管，導管易進入左側(cè)支氣管。左側(cè)雙腔管進入右側(cè)支氣管后的另一種處理方法是夾閉主氣管通氣，控制呼吸并后退導管，見到雙側(cè)胸廓起伏后將患者頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，導管同時逆時針旋轉(zhuǎn)推進易使左側(cè)雙腔管進入左支氣管。在上述方法不能奏效的情況下應使用支氣管鏡引導插管。

　　1．左側(cè)雙腔管左側(cè)雙腔管常見的有Rusch、Mallinckrodt、Sheridan三種，主要區(qū)別在套囊。Rusch與Mallinckrodt管的套囊內(nèi)壓低于Sheridan管的套囊內(nèi)壓。這些導管行肺隔離時的套囊內(nèi)壓較低，在15~20cmH2O之間。套囊內(nèi)容量2~3ml即可完成隔離，套囊內(nèi)容量超過3ml才能完成隔離時應調(diào)整雙腔管位置。

　　左側(cè)雙腔管可能進入左肺上葉或下葉的葉支氣管，通過支氣管鏡檢查可排除這種可能。

　　2．右側(cè)雙腔管右側(cè)雙腔管常見的也有Rusch、Mallinckrodt、Sheridan三種，主要區(qū)別在套囊設(shè)計。三種導管的共同特點是支氣管套囊后導管側(cè)壁有一側(cè)孔，用于右上肺通氣。右側(cè)雙腔管行肺隔離時套囊內(nèi)壓較高，約40~49cmH2O，但低于Univent管的套囊內(nèi)壓。右側(cè)雙腔管插入過深易導致右上肺不張。

　　與其他肺隔離技術(shù)相比，雙腔管具有以下優(yōu)點：①利于對雙肺進行吸引、通氣，易行支氣管鏡檢查。②肺隔離有效。雙腔管的缺陷在于解剖變異時固定的導管設(shè)計不能發(fā)揮良好的隔離作用。

　　(二)Univent管

　　Univent管出現(xiàn)于1982年，系一單腔導管，導管前開一側(cè)孔，其間通過一直徑2mm的支氣管堵塞器，支氣管堵塞器可在導管腔內(nèi)前后移動。Univent管的插管方法與普通單腔氣管導管相同，暴露聲門后，支氣管堵塞器朝上將導管送入聲門，導管尖端過聲門后左側(cè)支氣管堵塞時將導管逆時針旋轉(zhuǎn)90度，右側(cè)支氣管堵塞時將導管順時針旋轉(zhuǎn)90度，導管插入深度與普通氣管導管相同。確認雙肺呼吸音后插入支氣管鏡，在支氣管鏡輔助下將支氣管堵塞器送入相應的支氣管內(nèi)，套囊充氣后聽診確定肺隔離效果。支氣管堵塞器套囊不充氣時即施行雙肺通氣。為防止堵塞器移位，在改變患者體位前可將堵塞器插入支氣管較深的部位。支氣管堵塞器導管較硬，有時送入支氣管較困難，以進入左支氣管時為甚，可將堵塞器退回氣管導管腔內(nèi)，在支氣管鏡幫助下將氣管導管送入支氣管，將堵塞器送入支氣管后再將氣管導管退回主氣管即可。

　　Univent管的優(yōu)點在于術(shù)后保留導管方便，雙肺單肺通氣轉(zhuǎn)換方便，能用于小兒。但該管的支氣管堵塞器套囊屬高容量高壓套囊。堵塞器導管硬，因此有穿破支氣管的可能。在不需要肺隔離的情況下意外對堵塞器套囊充氣可造成急性氣道梗阻。Univent管的應用范圍廣泛，但與雙腔管相比仍有隔離效果不穩(wěn)定之嫌。

　　(三)支氣管堵塞

　　支氣管堵塞法系將支氣管堵塞囊通過單腔氣管導管送入支氣管實現(xiàn)肺隔離的一種技術(shù)。由于手術(shù)操作的影響，尤其在右側(cè)支氣管堵塞時易發(fā)生堵塞囊移位。堵塞囊移位不僅造成隔離失敗，嚴重時可堵塞主氣管與通氣肺支氣管造成窒息。支氣管堵塞時非通氣肺的萎陷需要氣體緩慢吸收或手術(shù)醫(yī)師擠壓完成。支氣管堵塞適于手術(shù)方案改變需要緊急肺隔離而雙腔管插入困難的情況。支氣管堵塞法隔離肺的主要缺陷在于不能對非通氣肺進行正壓通氣、吸引等操作。

　　(四)支氣管內(nèi)插管

　　支氣管內(nèi)插管是最早應用的肺隔離技術(shù)，該方法將單腔氣管導管通過一定手法送入支氣管達到肺隔離的目的。右側(cè)支氣管內(nèi)插管較容易，左側(cè)支氣管插管在患者頭右轉(zhuǎn)90度的情況下較易成功。支氣管鏡輔助下插管成功率高。右側(cè)支氣管插管易堵塞右上肺葉支氣管。與支氣管堵塞相似，這種肺隔離技術(shù)對非通氣肺的控制有限。費用低是該技術(shù)的突出優(yōu)點。

　　四、隔離通氣臨床應用中的問題

　　單肺通氣(onelungventilation)使手術(shù)肺萎陷，不僅利于明確病變范圍，創(chuàng)造安靜的手術(shù)野，還利于減輕非切除部分肺的創(chuàng)傷。但單肺通氣易因氧合不良造成低氧血癥。

　　(一)單肺通氣時導致低氧血癥的原因

　　單肺通氣時氧合不良的主要原因包括隔離技術(shù)機械性因素、通氣肺本身的病變以及雙肺的通氣血流比失調(diào)。

　　隔離技術(shù)機械性因素包括雙腔管或支氣管插管位置不良影響通氣，通氣道被血液、分泌物或組織碎屑堵塞影響通氣，通過調(diào)整插管位置與清理通氣道可很快糾正這種通氣不良。慢性肺疾患在單肺通氣時氣道內(nèi)氣體分布不均衡增加，小氣道過早閉合易導致通氣不良。單肺通氣引起低氧血癥的最主要原因是雙肺的通氣血流比失衡。影響因素包括體位、全身麻醉、開胸以及低氧性肺血管收縮。

　　1．體位、全身麻醉與開胸的影響清醒狀態(tài)下側(cè)臥位時，膈肌較低部位向胸腔彎曲明顯，能更有效收縮。同時，胸膜腔壓力梯度的改變也使下肺通氣比上肺通氣好。肺血受重力影響向下肺分布較多。由于上肺通氣與血流均下降，下肺通氣與血流均增加，因此，雙肺的通氣血流比變化不大。

　　麻醉后側(cè)臥位時，肺血分布的模式依然是下肺占優(yōu)勢。但肺通氣的模式與清醒時相反，上肺通氣比下肺通氣好。所以，麻醉后側(cè)臥位時上肺通氣好但血流不足，下肺通氣不良但血流灌注良好，肺通氣血流比的改變必然影響肺通氣。

　　開胸后肺萎陷，肺泡通氣明顯減少，但開胸側(cè)肺血流并未相應減少，造成開胸側(cè)肺通氣不足而血流灌注良好的情況，通氣血流比的降低造成肺內(nèi)分流。麻醉后非開胸側(cè)肺受腹腔內(nèi)容物、縱隔、重力的影響通氣不良，而血流灌注相對較多，同樣造成通氣血流比的降低出現(xiàn)肺內(nèi)分流。肺內(nèi)分流使動脈血氧分壓下降出現(xiàn)低氧血癥。

　　2．缺氧性肺血管收縮缺氧性肺血管收縮是肺泡氧分壓下降后肺血管阻力增加的一種保護性反應。表現(xiàn)為缺氧區(qū)域血流減少與肺動脈阻力的升高，使血流向通氣良好的區(qū)域分布。缺氧性肺血管收縮使通氣血流比失調(diào)緩解，肺內(nèi)分流減少，因而低氧血癥得到改善。單肺通氣時缺氧性肺血管收縮在減少萎陷肺血流中起重要作用。

　　缺氧性肺血管收縮受生理因素、疾病狀態(tài)與藥物的影響。影響肺血管的因素同樣影響肺血管收縮。充血性心衰、二尖瓣疾患、急慢性肺損傷等均可影響缺氧性肺血管收縮。鈣離子通道阻斷劑、硝酸鹽類、硝普鈉、b2受體激動支氣管擴張劑、一氧化氮與吸入麻醉藥均可抑制缺氧性肺血管收縮。缺氧性肺血管收縮抑制后低氧血癥表現(xiàn)明顯。

　　(二)單肺通氣的管理

　　針對單肺通氣時發(fā)生低氧血癥的原因，單肺通氣時采用以下措施可減少低氧血癥的發(fā)生。

　　1．單肺通氣應維持足夠的潮氣量和較快的呼吸頻率。為保證通氣肺的完全膨脹，減少通氣血流比值失調(diào)，單肺通氣時潮氣量應接近雙肺通氣時的潮氣量，呼吸頻率與雙肺通氣時的頻率相同。

　　2．提高吸入氣氧濃度，甚至吸入純氧可提高通氣側(cè)肺動脈血氧分壓使肺血管擴張，通氣側(cè)肺血流增加不僅降低通氣血流比值失調(diào)，還有利于更多地接受非通氣側(cè)肺因缺氧性肺血管收縮而轉(zhuǎn)移過來的血流。

　　3．對萎陷肺采用間斷膨脹、高頻通氣或低壓PEEP的方法可增加功能殘氣量，增加動脈氧合。

　　4．充分的肌松使下側(cè)肺與胸壁順應性增大，防止通氣側(cè)肺的肺內(nèi)壓、氣道壓過高而減少血流。

　　5．保持通氣側(cè)肺導管管腔和氣道通暢，有分泌物、血液與組織碎屑時應及時清除。

　　6．避免使用影響缺氧性肺血管收縮的血管活性藥物。

　　對上述方法不能奏效的低氧血癥采用純氧短暫雙肺通氣可迅速糾正低氧血癥。

　　五、肺隔離的并發(fā)癥

　　肺隔離的主要并發(fā)癥是氣道創(chuàng)傷。防止氣道創(chuàng)傷的主要措施為插管前詳細的氣道評估、選擇適宜規(guī)格的導管、減小肺隔離時套囊內(nèi)注氣容量、僅在需要隔離時才對套囊充氣、避免使用氧化亞氮以及插管時輕柔操作。

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