肺大泡的患者如何使用無創(chuàng)呼吸機

　　肺大泡的患者是選擇無創(chuàng)通氣時需要考慮的問題，因為我們擔(dān)心肺大泡在無創(chuàng)正壓通氣時被“吹破”導(dǎo)致氣胸。但是肺大泡在慢阻肺患者中不在少數(shù)，面對兇險的II型呼吸衰竭，搶救生命仍是第一位的，該上機時得上機。指南上說肺大泡不是無創(chuàng)通氣的絕對禁忌癥，就是說參數(shù)設(shè)置得當(dāng)和適應(yīng)癥選擇得當(dāng)時，問題并不大。

　　目前臨床所用的肺大泡一詞，事實上包括兩種不同病理類型的肺內(nèi)病變——第一種：胸膜下大泡或肺小泡；第二種：肺實質(zhì)內(nèi)大泡或肺大泡。如果簡單的歸納一下兩者的特點，前者往往好發(fā)于肺尖部，為內(nèi)層光滑而無小梁的氣囊樣結(jié)構(gòu)，在大泡基底部可有若干相通的支氣管，可以單發(fā)也可以多個大泡呈簇狀分布，是引起自發(fā)性氣胸最常見的原因；而后者往往體積較大，位于肺實質(zhì)內(nèi)，囊內(nèi)可見殘留的小梁和結(jié)締組織，往往形成臨床常見的巨型肺大泡。

　　首先：較小的肺大泡（小于1.5cm）還是比較安全的。

　　個人認(rèn)為巨大型的肺大泡（超10cm）不適合，特別是“消失肺綜合癥”的患者那是絕對禁忌的，近期發(fā)生過肺大泡破裂者，以及多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的不應(yīng)該使用。值得慶幸的這類患者畢竟少數(shù)。至于肺大泡程度的量化和安全性的關(guān)系，找不到相關(guān)文獻研究。

　　其次：合適的參數(shù)選擇。

　　導(dǎo)致肺大泡的破裂關(guān)鍵還是跨肺壓。IPAP太高會導(dǎo)致跨肺壓增高，IPAP應(yīng)小于30cm水柱，但無創(chuàng)呼吸機一般情況下IPAP不至于造成太高的肺泡內(nèi)壓，如太高會增加面罩的漏氣或者突破賁門進入胃泡，實際IPAP較難超過30?？墒侨绻颊邿┰瓴话玻粑焖?，此時會造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，從而使肺泡內(nèi)壓與胸腔內(nèi)負(fù)壓的差值即跨肺壓顯著升高，導(dǎo)致大泡破裂。

　　在設(shè)置參數(shù)時，PSV應(yīng)從較低的壓力開始緩慢遞增，使患者能夠適應(yīng)呼吸機治療。

　　如果吸氣壓力上升時間（risetime）過短，也容易造成過高的氣道峰壓和短暫的肺泡高壓（就像你很快速地加用一定壓力推注有液體的針筒，很有可能噴飛針頭，而你逐步加壓推注就不易發(fā)生這種現(xiàn)象）導(dǎo)致大泡破裂。

　　如果患者呼吸均勻而配合，胸內(nèi)負(fù)壓上升也較為平穩(wěn)，跨肺壓不至于波動過大，相對來說，大泡不容易破裂。所以需要設(shè)置理想的參數(shù)、控制引起呼吸加劇的其他因素（比如感染、發(fā)熱、有痰、心功能不穩(wěn)、面罩太緊等等）使患者的呼吸頻率盡量控制在20次/分之內(nèi)。呼吸急促會造成呼氣不充分，造成內(nèi)源性PEEP，患者需要更大的吸氣做功才能觸發(fā)吸氣，這樣無疑會使胸內(nèi)負(fù)壓值升高，導(dǎo)致跨肺壓升高。

　　對于肺大泡，無創(chuàng)相對有創(chuàng)不易因IPAP設(shè)置過高致肺泡內(nèi)壓過度上升。但是無創(chuàng)患者不能使用鎮(zhèn)靜藥物來避免煩躁和呼吸過快導(dǎo)致胸內(nèi)負(fù)壓升高。有創(chuàng)通氣則易致患者不耐插管的痛苦、過高的氣道壓力和肺泡內(nèi)壓力，但有創(chuàng)通氣可以通過鎮(zhèn)靜及抑制患者的自主呼吸來避免胸內(nèi)負(fù)壓過高。

　　第三：上呼吸機的時機把握。早期介入，及時脫機，減少可能的破裂風(fēng)險。因為太晚使用呼吸機治療的系病情進一步嚴(yán)重而迫不得已，此時呼吸機支持參數(shù)較早期上機要高，患者往往呼吸急促，煩躁不安，IPAP和EPAP設(shè)置值也高，那么不管是肺內(nèi)壓還是胸內(nèi)負(fù)壓值均較早期上機要高，容易產(chǎn)生過高的跨肺壓和切變傷導(dǎo)致大泡破裂。

　　在呼衰早期及時上機可以阻斷呼衰的進一步加劇，早期上機還可以采用較低的潮氣量（PSV）及較低的EPAP值（相當(dāng)于PEEP），從而減少氣胸的發(fā)生幾率。但如果呼衰加重，也不應(yīng)拘泥于允許性高碳酸血癥。

　　第四：減少導(dǎo)致人機抵抗的各種因素，選擇合適的面罩，不必拘泥于持續(xù)通氣，必要時可選擇間斷使用呼吸機以免不耐受而人機抵抗。

　　第五：對家屬的告知也需充分而到位。

　　第六：為防止出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，可在上機前準(zhǔn)備好胸腔閉式引流包。

　　肺大泡術(shù)后的護理注意事項

　?、侔犭x手術(shù)室時要小心謹(jǐn)慎，以免胸管脫落造成不必要的麻煩，進入病房患者麻醉還未蘇醒時，要注意觀察患者的生命體征，待其蘇醒后要耐心詢問患者的身體狀況，是否有不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)要及時采取措施。

　　②由于手術(shù)中進行了麻醉，患者術(shù)后蘇醒后會有些疼痛感，容易出現(xiàn)抑郁、煩躁等不良情緒，要加強對患者的關(guān)心，盡量滿足患者的要求，指導(dǎo)病人進行必要的腹式呼吸，以減少切口的疼痛，根據(jù)身體的差異適當(dāng)調(diào)整患者的引流管的位置，以減輕疼痛

　?、凼中g(shù)后患者的生命體征也會發(fā)生改變，因此術(shù)后應(yīng)該密切關(guān)注患者身體的變化，對其生命體征進行檢測。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、心電圖、呼吸肌、血氧飽和度等的變化，如出現(xiàn)異常情況要及時通知當(dāng)班醫(yī)生進行處理。

　　④對患者的病情得到充分的了解，從而能幫助患者消除緊張、憂郁等不良情緒，并能夠配合進行護理措施，幫助患者盡早恢復(fù)。提醒家屬要注意患者的飲食，要根據(jù)身體情況手術(shù)后先多吃些流食，然后慢慢增加一些易消化吸收的飯菜，要注意飲食的搭配，保證營養(yǎng)均衡，多吃些水果蔬菜，多飲水，保證大便通暢。此外還要指導(dǎo)家屬多注意患者的身體變化，如有不良反應(yīng)要立即復(fù)查。

　　⑤注意保持病房內(nèi)的整潔、安靜，注意病房內(nèi)患者的保暖，定時開窗保持空氣流通，定期進行消毒，為患者營造一個干凈舒適的環(huán)境，使患者心情愉悅，從而快速康復(fù)。由于手術(shù)治療后，患者的呼吸功能會相應(yīng)地受到影響，容易在肺部聚集分泌物，所以要指導(dǎo)患者定時扣背，進行深呼吸，從而便于排痰和恢復(fù)肺功能，叮囑患者在病床上盡量側(cè)臥，便于呼吸通暢。

　?、奘中g(shù)后胸腔會有引流管，妥善固定好引流管的長度，定時擠壓，以免管口被血凝塊等堵塞，保持其通暢，要密切觀察引流瓶內(nèi)引流液的顏色、質(zhì)、引流量、水柱的變化，并準(zhǔn)確記錄胸腔液量，如果發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告。

　　⑦密切觀察患者病情變化，對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時采取有效的護理措施，聽診患者的雙肺呼吸音。

　　⑧出院后要注意休息，術(shù)后近期不做重體力活動，要保證足夠的營養(yǎng)，適量的鍛煉以增強肺功能，盡量少去公共場所以免呼吸道感染，如出現(xiàn)不適應(yīng)應(yīng)及時回醫(yī)院復(fù)查。

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