肺大泡的患者如何使用無創(chuàng)呼吸機(jī)

 

　　肺大泡的患者是選擇無創(chuàng)通氣時需要考慮的問題，因為我們擔(dān)心肺大泡在無創(chuàng)正壓通氣時被“吹破”導(dǎo)致氣胸。但是肺大泡在慢阻肺患者中不在少數(shù)，面對兇險的II型呼吸衰竭，搶救生命仍是第一位的，該上機(jī)時得上機(jī)。指南上說肺大泡不是無創(chuàng)通氣的絕對禁忌癥，就是說參數(shù)設(shè)置得當(dāng)和適應(yīng)癥選擇得當(dāng)時，問題并不大。

 

　　目前臨床所用的肺大泡一詞，事實上包括兩種不同病理類型的肺內(nèi)病變——第一種：胸膜下大泡或肺小泡；第二種：肺實質(zhì)內(nèi)大泡或肺大泡。如果簡單的歸納一下兩者的特點，前者往往好發(fā)于肺尖部，為內(nèi)層光滑而無小梁的氣囊樣結(jié)構(gòu)，在大泡基底部可有若干相通的支氣管，可以單發(fā)也可以多個大泡呈簇狀分布，是引起自發(fā)性氣胸最常見的原因；而后者往往體積較大，位于肺實質(zhì)內(nèi)，囊內(nèi)可見殘留的小梁和結(jié)締組織，往往形成臨床常見的巨型肺大泡。

 

　　首先：較小的肺大泡（小于1.5cm）還是比較安全的。

 

　　個人認(rèn)為巨大型的肺大泡（超10cm）不適合，特別是“消失肺綜合癥”的患者那是絕對禁忌的，近期發(fā)生過肺大泡破裂者，以及多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的不應(yīng)該使用。值得慶幸的這類患者畢竟少數(shù)。至于肺大泡程度的量化和安全性的關(guān)系，找不到相關(guān)文獻(xiàn)研究。

 

　　其次：合適的參數(shù)選擇。

 

　　導(dǎo)致肺大泡的破裂關(guān)鍵還是跨肺壓。IPAP太高會導(dǎo)致跨肺壓增高，IPAP應(yīng)小于30cm水柱，但無創(chuàng)呼吸機(jī)一般情況下IPAP不至于造成太高的肺泡內(nèi)壓，如太高會增加面罩的漏氣或者突破賁門進(jìn)入胃泡，實際IPAP較難超過30?？墒侨绻颊邿┰瓴话?，呼吸快速，此時會造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，從而使肺泡內(nèi)壓與胸腔內(nèi)負(fù)壓的差值即跨肺壓顯著升高，導(dǎo)致大泡破裂。

 

　　在設(shè)置參數(shù)時，PSV應(yīng)從較低的壓力開始緩慢遞增，使患者能夠適應(yīng)呼吸機(jī)治療。

 

　　如果吸氣壓力上升時間（risetime）過短，也容易造成過高的氣道峰壓和短暫的肺泡高壓（就像你很快速地加用一定壓力推注有液體的針筒，很有可能噴飛針頭，而你逐步加壓推注就不易發(fā)生這種現(xiàn)象）導(dǎo)致大泡破裂。

 

　　如果患者呼吸均勻而配合，胸內(nèi)負(fù)壓上升也較為平穩(wěn)，跨肺壓不至于波動過大，相對來說，大泡不容易破裂。所以需要設(shè)置理想的參數(shù)、控制引起呼吸加劇的其他因素（比如感染、發(fā)熱、有痰、心功能不穩(wěn)、面罩太緊等等）使患者的呼吸頻率盡量控制在20次/分之內(nèi)。呼吸急促會造成呼氣不充分，造成內(nèi)源性PEEP，患者需要更大的吸氣做功才能觸發(fā)吸氣，這樣無疑會使胸內(nèi)負(fù)壓值升高，導(dǎo)致跨肺壓升高。

 

　　對于肺大泡，無創(chuàng)相對有創(chuàng)不易因IPAP設(shè)置過高致肺泡內(nèi)壓過度上升。但是無創(chuàng)患者不能使用鎮(zhèn)靜藥物來避免煩躁和呼吸過快導(dǎo)致胸內(nèi)負(fù)壓升高。有創(chuàng)通氣則易致患者不耐插管的痛苦、過高的氣道壓力和肺泡內(nèi)壓力，但有創(chuàng)通氣可以通過鎮(zhèn)靜及抑制患者的自主呼吸來避免胸內(nèi)負(fù)壓過高。

 

　　第三：上呼吸機(jī)的時機(jī)把握。早期介入，及時脫機(jī)，減少可能的破裂風(fēng)險。因為太晚使用呼吸機(jī)治療的系病情進(jìn)一步嚴(yán)重而迫不得已，此時呼吸機(jī)支持參數(shù)較早期上機(jī)要高，患者往往呼吸急促，煩躁不安，IPAP和EPAP設(shè)置值也高，那么不管是肺內(nèi)壓還是胸內(nèi)負(fù)壓值均較早期上機(jī)要高，容易產(chǎn)生過高的跨肺壓和切變傷導(dǎo)致大泡破裂。

 

　　在呼衰早期及時上機(jī)可以阻斷呼衰的進(jìn)一步加劇，早期上機(jī)還可以采用較低的潮氣量（PSV）及較低的EPAP值（相當(dāng)于PEEP），從而減少氣胸的發(fā)生幾率。但如果呼衰加重，也不應(yīng)拘泥于允許性高碳酸血癥。

 

　　第四：減少導(dǎo)致人機(jī)抵抗的各種因素，選擇合適的面罩，不必拘泥于持續(xù)通氣，必要時可選擇間斷使用呼吸機(jī)以免不耐受而人機(jī)抵抗。

 

　　第五：對家屬的告知也需充分而到位。

 

　　第六：為防止出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，可在上機(jī)前準(zhǔn)備好胸腔閉式引流包。

 

　　肺大泡是咋回事，如何治療？

 

　　問：肺大泡是咋回事？

 

　　答：肺大泡（也作肺大皰）是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。肺大泡一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫，也有一些病因不清的特發(fā)性肺大泡。小支氣管發(fā)生炎性病變后出現(xiàn)水腫、狹窄，管腔部分阻塞，產(chǎn)生活瓣作用，使空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，致肺泡腔內(nèi)壓力升高；同時炎癥使肺組織損壞，肺泡壁及間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。肺大泡有單發(fā)也有多發(fā)，繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā)；繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，且大泡常與呈氣腫樣改變的肺組織界限不清。合并明顯肺大泡的肺氣腫也稱大泡型肺氣腫，肺大泡病人的癥狀與大泡數(shù)目、大小以及是否伴有基礎(chǔ)的肺部疾病密切相關(guān)。

 

　　問：肺大泡患者有何癥狀？

 

　　答：較小的、數(shù)目少的單純肺大泡可無任何癥狀，有時只是在胸片或CT檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。體積大或多發(fā)性肺大泡可有胸悶、氣短等癥狀。尤其是體積超過一側(cè)胸腔容積1/2的巨型肺大泡，或合并有慢性阻塞性肺病的病人常會有明顯胸悶、氣短等癥狀。大泡內(nèi)感染可出現(xiàn)肺部感染癥狀。少數(shù)肺大泡病人有咯血和胸痛等癥狀。

 

　　問：肺大泡的并發(fā)癥有哪些？

 

　　答：(1)自發(fā)性氣胸：是肺大泡病人最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。常因劇烈咳嗽、屏氣或運動，使肺內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致肺大泡破裂，肺內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔而產(chǎn)生。病人臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困難，體格檢查可見患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，嚴(yán)重時可見氣管向健側(cè)移位。病人癥狀的嚴(yán)重程度取決于氣胸量的多少及是否伴有基礎(chǔ)肺部疾病。臨床最常見的自發(fā)性氣胸是一種既往沒有基礎(chǔ)肺部疾病的自發(fā)性氣胸，稱為原發(fā)性自發(fā)性氣胸。病人多數(shù)為瘦高體型的青年男性，起病常無明顯誘因，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛等。絕大多數(shù)原發(fā)性自發(fā)性氣胸經(jīng)手術(shù)證實是肺大泡或胸膜下小泡破裂所致。(2)自發(fā)性血氣胸：少數(shù)肺大泡病人可出現(xiàn)突發(fā)的自發(fā)性血氣胸，一般緣于氣胸發(fā)生時胸膜腔粘連帶撕裂，其中的小血管斷裂所致。病人除了氣胸癥狀外，還可有頭暈、心悸、面色蒼白等失血癥狀。胸片檢查可見胸膜腔內(nèi)液氣平。部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性血胸，病情兇險，需緊急處理。(3)繼發(fā)感染：肺大泡繼發(fā)感染時大泡腔被炎性物質(zhì)填充，可使空腔消失，或形成液氣平。病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和高熱，原有的喘憋癥狀加重。臨床上需要與肺膿腫或空洞性肺結(jié)核相鑒別。

 

　　問：肺大泡可以手術(shù)治療嗎？預(yù)后如何？

 

　　答：肺大泡有時是需要手術(shù)治療的，其手術(shù)指征是：(1)肺大泡體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的1/3～1/2以上，臨床上有呼吸急促癥狀；(2)肺大泡破裂引起的反復(fù)自發(fā)性氣胸；(3)自發(fā)性氣胸經(jīng)胸腔閉式引流后超過2-3周仍不愈合者；(4)肺大泡破裂合并胸腔內(nèi)活動性出血者；(5)肺大泡反復(fù)感染者建議積極手術(shù)治療。目前絕大多數(shù)的肺大泡手術(shù)均可在電視胸腔鏡（VATS）下完成，患者術(shù)后癥狀明顯改善，氣胸復(fù)發(fā)率明顯低于僅行胸腔閉式引流者。

 

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