很多朋友發(fā)來(lái)照片，問(wèn)我是什么程度的漏斗胸。說(shuō)實(shí)話(huà)，這是一件非常困難的事情。僅憑肉眼觀(guān)察凹陷的深淺和范圍是不可能判斷出漏斗胸嚴(yán)重程度的，因?yàn)槁┒沸氐奈：Σ粌H僅由深度決定，更由其面積以及其他諸多因素決定。很多醫(yī)生和患者傾向于根據(jù)凹陷的深度判定，這會(huì)使不少患者誤解自己的病情。事實(shí)上，大面積的凹陷即使不是非常深，其危害也不亞于局限的“深坑”。后者影響的多局限于心臟，而前者則更容易影響呼吸。對(duì)于胸腔這兩個(gè)重要臟器來(lái)說(shuō)，實(shí)際上是不應(yīng)該分出孰重孰輕的。所以漏斗胸嚴(yán)重的程度絕對(duì)不能只靠凹陷的深淺決定。
為了更精確地判斷其嚴(yán)重程度，有人提出了漏斗胸指數(shù)的概念。這個(gè)概念實(shí)際上依然是反映凹陷的相對(duì)深度，只不過(guò)是將其量化了而已，因此并不是非?？茖W(xué)的指標(biāo)。為了更加合理與精確，有人試圖利用凹陷的容積指數(shù)來(lái)反映其嚴(yán)重程度，但依舊不盡人意，因?yàn)槿藶榈姆椒ê茈y精確測(cè)量這個(gè)指標(biāo)。
由此可以看出，精確評(píng)估漏斗胸嚴(yán)重的程度并不是一件容易的事情。而如上現(xiàn)象會(huì)讓人有所反思。漏斗胸嚴(yán)重的程度，實(shí)際上并不是一個(gè)非?？陀^(guān)的概念，其本身受到很多主觀(guān)因素的影響。那么對(duì)于類(lèi)似的概念，如果試圖以一個(gè)客觀(guān)的尺度去衡量的話(huà)，則只能是欲速則不達(dá)，越想接近其真實(shí)的程度便越會(huì)令人失望。
在判定漏斗胸嚴(yán)重程度的過(guò)程中，如下事實(shí)應(yīng)該時(shí)刻牢記：其一，主觀(guān)癥狀。即使是非常輕微的漏斗胸，如果患者的主觀(guān)癥狀非常明顯，則必然是嚴(yán)重的漏斗胸。這是無(wú)庸置疑的事實(shí)。人與人對(duì)各種刺激的耐受程度不同，其反應(yīng)的量度也不同，因此不能用相同的尺度進(jìn)行衡量；其二，全身的健康狀況。當(dāng)患者有非常嚴(yán)重的全身疾病時(shí)，即使非常輕微的漏斗胸，其對(duì)心臟可能產(chǎn)生的壓迫都不能忽視，那么也便不能被認(rèn)定為輕度的漏斗胸了。其三，相對(duì)的參照。對(duì)于面積相同、深度相同的凹陷來(lái)說(shuō)，從正面看，其嚴(yán)重程度給人的印象也許是相同的。但是，當(dāng)觀(guān)察者從側(cè)面觀(guān)看且發(fā)現(xiàn)一個(gè)是扁平胸而另一個(gè)是桶狀胸時(shí)，則其嚴(yán)重的程度必然就不同了。
昨天一個(gè)患者向我訴說(shuō)，他的凹陷并不嚴(yán)重，但最大的困惑就是不能挺胸也不能平臥。胸膛一旦挺起，就感到胸骨明顯壓迫心臟。平臥的時(shí)候也一樣，能清晰地感到胸骨重重地壓迫于心臟。他曾經(jīng)在很多醫(yī)院咨詢(xún)，醫(yī)生都說(shuō)他的程度很輕，但主觀(guān)的癥狀卻使他痛不欲生。那么對(duì)于如此“輕度”的漏斗胸患者，難道還能以為他的畸形很輕微嗎？
漏斗胸二次手術(shù)方式的選擇問(wèn)題
一位漏斗胸患兒今年5歲，兩年前曾在某醫(yī)院接受過(guò)一次手術(shù)，術(shù)后一年因?yàn)樾Ч患讯崆叭〕隽虽摪?，現(xiàn)在面臨第二次手術(shù)的問(wèn)題。他的父親昨天問(wèn)我說(shuō)：“孩子已受過(guò)一次罪，我非常心疼這孩子，因此對(duì)待第二次手術(shù)非常謹(jǐn)慎，希望選擇一種創(chuàng)傷盡可能小的手術(shù)。我聽(tīng)說(shuō)有一種單孔的手術(shù)，有人說(shuō)那種手術(shù)的創(chuàng)傷最小。像我家孩子這樣的情況，可以接受單孔手術(shù)嗎？”
手術(shù)創(chuàng)傷的問(wèn)題是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，它由多種因素決定。切口數(shù)量、切口長(zhǎng)短對(duì)創(chuàng)傷有一定的影響，但更多的是影響術(shù)后疤痕的美觀(guān)，而不是影響創(chuàng)傷的主要因素。這一點(diǎn)是很多患者甚至醫(yī)生都容易弄混淆的事情。
NUSS手術(shù)是目前治療漏斗胸的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，經(jīng)典的NUSS手術(shù)是在胸腔鏡下完成的，這樣的手術(shù)往往需要4個(gè)切口。為了減少切口的數(shù)量，一些醫(yī)生對(duì)此進(jìn)行了各種改良，切口減少到3個(gè)或者2個(gè)。漏斗胸治療的目的是為了消除胸壁的凹陷，這是一切操作最終的目標(biāo)。如果在矯正了畸形的基礎(chǔ)之上能盡量減少切口數(shù)量的話(huà)，對(duì)病人當(dāng)然是有益的。但NUSS手術(shù)是有風(fēng)險(xiǎn)的，其中最大的風(fēng)險(xiǎn)就是鋼板穿過(guò)凹陷底部的操作。這種風(fēng)險(xiǎn)一旦出現(xiàn)，可以直接威脅病人的生命，因此這樣的風(fēng)險(xiǎn)是所有做NUSS手術(shù)的醫(yī)生都會(huì)盡可能避免的。
為了避免上述的風(fēng)險(xiǎn)，一些基本的操作要領(lǐng)始終被醫(yī)生牢記在心，這些要領(lǐng)之一就是鋼板過(guò)縱隔的技巧。而要在如此危險(xiǎn)的間隙穿過(guò)鋼板的話(huà)，視野的問(wèn)題是首先要解決的問(wèn)題。從NUSS手術(shù)最開(kāi)始實(shí)施到現(xiàn)在，所有關(guān)于技術(shù)操作的細(xì)節(jié)，幾乎都圍繞這個(gè)問(wèn)題展開(kāi)。使用胸腔鏡是為了視野，不使用胸腔鏡，醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題依然在視野。為了解決這個(gè)問(wèn)題，很多手術(shù)的細(xì)節(jié)被精心地進(jìn)行了設(shè)計(jì)，這些細(xì)節(jié)之一就是手術(shù)切口的數(shù)量。一般來(lái)說(shuō)，切口是手術(shù)完成的基本保障，在保證手術(shù)安全的前提下，數(shù)量盡可能減少是有益的，但切口數(shù)量的減少不能拿手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加做代價(jià)。如果切口減少使患者風(fēng)險(xiǎn)增加甚至不得不冒生命危險(xiǎn)接受手術(shù)的話(huà)，這樣的減少絕對(duì)是荒唐的。
單孔手術(shù)時(shí)，鋼板經(jīng)過(guò)凹陷底部的操作完全在肉眼看不到的情況下完成的，其最大的風(fēng)險(xiǎn)就是將鋼板插入心臟而直接要命。這樣的風(fēng)險(xiǎn)相信很多患者和家長(zhǎng)都是不愿意去面對(duì)的。即便是醫(yī)生自己，也沒(méi)有人會(huì)瘋狂到如此地步去做這樣的嘗試。而如果多一個(gè)或者兩個(gè)非常微小的切口能使這樣的風(fēng)險(xiǎn)順利化解的話(huà)，家屬還會(huì)去為減少一個(gè)切口而拿性命開(kāi)玩笑嗎？
而單孔手術(shù)的麻煩尚不止于此，另外一個(gè)麻煩就是對(duì)鋼板的固定問(wèn)題。由于對(duì)側(cè)鋼板完全處于游離狀態(tài)，所以與鋼板位置相關(guān)的并發(fā)癥會(huì)明顯增加。此外，手術(shù)過(guò)程中對(duì)肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等大
血管的損傷問(wèn)題也是必須面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)。這樣的意外一旦發(fā)生，后果往往不堪設(shè)想。正是由于這些原因，使得這樣的手術(shù)很難大面積推廣。目前除了個(gè)別醫(yī)院和廠(chǎng)商為了經(jīng)濟(jì)利益而炒作外，幾乎沒(méi)有太多的醫(yī)生認(rèn)可這樣的手術(shù)。
以上情況討論主要是針對(duì)第一次手術(shù)的患者進(jìn)行的，而對(duì)于二次手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，由于縱隔和胸壁凹陷之間有嚴(yán)重的黏連，在肉眼看不到的情況下使用鋼板進(jìn)行盲穿幾乎等于要命，那是萬(wàn)萬(wàn)使不得的手術(shù)，所以患者家屬千萬(wàn)也不要拿這樣的建議去難為醫(yī)生。即便是每天在百度頭條做廣告的醫(yī)生，也沒(méi)有到膽量做這樣的手術(shù)。
話(huà)說(shuō)回來(lái)，既然這樣的患者已經(jīng)接受過(guò)一次手術(shù)，說(shuō)明其胸壁上肯定有陳舊性的手術(shù)疤痕。對(duì)于這樣的患者，醫(yī)生在手術(shù)時(shí)，往往會(huì)沿著第一次手術(shù)的疤痕實(shí)施手術(shù)。不到萬(wàn)不得已，醫(yī)生是不會(huì)再做新切口的。這是一個(gè)基本的原則。那么對(duì)于這樣的實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，在原來(lái)疤痕上做兩個(gè)或者更多的切口與僅做一個(gè)切口又有什么本質(zhì)的區(qū)別呢？患者家屬為什么要如此迷戀一個(gè)切口的手術(shù)呢？這顯然是單孔手術(shù)本質(zhì)的誤讀。
那么，對(duì)于二次手術(shù)來(lái)說(shuō)，合理的方法應(yīng)該怎樣呢？這主要是對(duì)醫(yī)生技術(shù)的考驗(yàn)。我們認(rèn)為要安全完成手術(shù)，必須注意以下技術(shù)要點(diǎn)：（1）必須有一個(gè)理想的輔助切口幫助胸骨后組織的游離，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵；（2）要充分利用第一次手術(shù)的切口，這樣不但可以保證切口的美觀(guān)，更能方便顯露；（3）盡量不要使用胸腔鏡，那東西除了糊弄病人外就是給醫(yī)生增加麻煩，會(huì)約束醫(yī)生的手腳；（4）要盡量在胸膜外完成手術(shù)。
二次手術(shù)難度明顯增加，風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，而只要手術(shù)技巧把握好了，手術(shù)也就不難且不危險(xiǎn)了。我們做過(guò)不少這樣的手術(shù)，效果都很滿(mǎn)意，而且沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)任何危險(xiǎn)的情況。這說(shuō)明我們的方法是可靠的。在手術(shù)中，我們從來(lái)沒(méi)有使用過(guò)單孔手術(shù)，我們不想難為自己，更不想害我們的病人。
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