漏斗胸NUSS手術(shù)失敗的原因

　　昨天一個漏斗胸術(shù)后的病人向我咨詢，他于一年前在首都某醫(yī)院完成了NUSS手術(shù)，但術(shù)后發(fā)現(xiàn)兩個問題：一個是凹陷的問題，術(shù)后依然有明顯的“坑”存在于胸前；另一個是肋弓的問題，術(shù)后肋弓明顯前突，很是難看。他覺得手術(shù)效果不理想，想知道為什么會出現(xiàn)這樣的情況，并如何進(jìn)行補救。

　　NUSS手術(shù)的基本原理很多醫(yī)生都清楚，即以一個弧形的鋼板將凹陷撐起來。這道理很簡單，很多人由此會將手術(shù)也描述得很簡單。而實際操作中需要很多具體的技巧，這是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。如果只是滿足于將鋼板放入體內(nèi)的話，確實很多醫(yī)生能完成，但效果就不一定能保證了。這個朋友的情況就是一個典型的例證。

　　那么，究竟是什么原因?qū)е铝耸中g(shù)的失敗呢？具體到這個病人，存在如下的可能：

　　其一，預(yù)塑形的問題。一般來說，對于絕大多數(shù)漏斗胸手術(shù)患者，在置入鋼板之前一定要有一個預(yù)塑形的動作，這不但可以有效消除胸壁各結(jié)構(gòu)的機械張力，還可以使胸廓形狀基本達(dá)到預(yù)想的狀態(tài)。如此處理后再放入鋼板的話，一方面可以保證效果比較滿意，另一方面有利于使這樣的效果得以維持。所以說，預(yù)塑形技術(shù)是手術(shù)成功的第一關(guān)鍵因素。這個病人的凹陷比較局限，原發(fā)病并不是非常嚴(yán)重，如果能妥善進(jìn)行預(yù)塑形的話，效果應(yīng)該相當(dāng)滿意的，但非常遺憾，這個工作沒有做，結(jié)果就不滿意了。

　　其二，鋼板放置的位置問題。NUSS手術(shù)的原理實際上就是簡單的杠桿原理，要想將凹陷撐起來，必須給鋼板找一個理想的支點。這個支點首先要有一定的高度，其次要有一定的硬度，此外還要考慮凹陷對應(yīng)的位置，不能偏離過遠(yuǎn)。支點的這些要求使得醫(yī)生必須對鋼板的位置進(jìn)行合理選擇。而在實際的操作中，這種理想的支點往往是難以找到的，醫(yī)生必須結(jié)合胸廓的具體特點進(jìn)行認(rèn)真的選擇。如果隨意做了切口便急于在切口附近放置鋼板的話，效果就很難保證了。這個患者是典型的漏斗胸，中間凹陷，兩側(cè)凸起明顯，即便到了術(shù)后，凸起依然明顯，這說明一個問題，那就是鋼板放置的部位有毛病。醫(yī)生根本沒有將鋼板放在該放的最高點。鋼板的支點不符合要求，就怪不得鋼板不給力了。

　　其三，鋼板的弧度問題。漏斗胸手術(shù)矯治效果的好壞，直接與鋼板的弧度有關(guān)系。如果弧度過大，雖理論上有助于凹陷的撐頂，卻會導(dǎo)致鋼板沿肋間向背側(cè)移動，這反而會抵消撐頂?shù)男Ч?。該患者的情況就是如此，鋼板弧度較大，兩端向后移位，效果難以保證。

　　其四，肋弓的處理問題。對于多數(shù)漏斗胸患者來說，肋弓是不需要額外處理的。但是對于前突較為明顯的患者來說，不處理肋弓會導(dǎo)致術(shù)后更為明顯的前突，所以相應(yīng)的處理是必要的。這個患者肋弓明顯前突，術(shù)者只是考慮到了漏斗胸的存在而沒有想到肋弓的不良影響，結(jié)果使術(shù)后效果受到影響。這從另一個方面影響了胸壁的視覺效果。

　　那么，對于這樣的結(jié)果應(yīng)該如何補救呢？首先是對凹陷本身的處理。第一次手術(shù)的鋼板需要取出，然后對鋼板進(jìn)行認(rèn)真的選擇塑形，使其具有合適的弧度，然后置入體內(nèi)。當(dāng)然，再次手術(shù)一定要先做預(yù)塑形處理。其次，由于肋弓突出明顯，單做NUSS手術(shù)不能獲得滿意效果，此時需要改做“三明治”手術(shù)，以另外一條鋼板對肋弓進(jìn)行塑形，如此才能獲得滿意的效果。

　　漏斗胸手術(shù)算是小手術(shù)嗎

　　昨天有朋友在微博上問我：“漏斗胸算是小手術(shù)嗎？”關(guān)于手術(shù)的大小，一般要從三個層面理解，其一是大小的參照，其二是醫(yī)生自己的能力，其三還要考慮疾病自身的特殊性。這是回答此問題的關(guān)鍵。

　　到目前為止，臨床上開展的手術(shù)有很多種，但手術(shù)的難度不同，相關(guān)的風(fēng)險不同，手術(shù)的大小也不相同。比如常見的包皮手術(shù)或者闌尾炎手術(shù)，往往被認(rèn)為是最簡單的手術(shù)。這樣的手術(shù)自然是小手術(shù)。與這樣的小手術(shù)相比，腎臟手術(shù)、心臟手術(shù)或者顱腦手術(shù)，就成了相對較大的大手術(shù)。所以任何一種手術(shù)的大小都是相對的，參照不同，大小的定位也不同。

　　漏斗胸手術(shù)是胸外科一種較為常見的手術(shù)。如果與闌尾炎或者包皮手術(shù)相比的話，其風(fēng)險顯然要大很多，且操作也更加困難，在這樣的對比中，漏斗胸手術(shù)可以說是大手術(shù)。但如果與胸科的食道癌、肺癌或者心臟手術(shù)相比的話，這樣的操作又會顯得很簡單。如果將其視為小手術(shù)的話，并沒有什么不合適。

　　但是，外科手術(shù)會涉及一個專業(yè)的劃分問題，同樣一個手術(shù)，如果讓跨專業(yè)的醫(yī)生來完成的話，即便是最簡單的手術(shù)，也會變得復(fù)雜，成為事實的大手術(shù)。比如闌尾炎或者包皮手術(shù)，如果不是普外科或者泌尿外科醫(yī)生來完成的話，小手術(shù)就會變成大手術(shù)。

　　對于漏斗胸這樣的手術(shù)也是一樣的道理。這就是說，要看醫(yī)生自身的能力。有道是難者不會，會者不難。醫(yī)生個人如果非常擅長這樣的手術(shù)的話，就會是很小的手術(shù)。而如果醫(yī)生只會做心臟手術(shù)、肺手術(shù)、食道手術(shù)，而從來沒有做過漏斗胸手術(shù)的話，問題就嚴(yán)重了，那就一定會成為大手術(shù)。

　　除了如上的考慮外，評價一種疾病手術(shù)的大小，尚要考慮疾病自身的特殊性。比如闌尾炎手術(shù)，盡管大家都以為是一個小手術(shù)，但臨床上經(jīng)常會遇到非常疑難的病例，不但手術(shù)非常復(fù)雜，而且不少醫(yī)生會在這樣的手術(shù)中出事。包皮手術(shù)也是一樣的道理。最近有報道稱，某位年輕人因為做了包皮手術(shù)而導(dǎo)致感染，結(jié)果命都沒了。這說明一個道理，不管是多么微小的手術(shù)，如果遇到特殊的病例，手術(shù)都會非常具有挑戰(zhàn)性。

　　我們完成過大量漏斗胸手術(shù)，在超過千例的胸廓畸形手術(shù)中，漏斗胸手術(shù)占了大部分。對我們來說，這些手術(shù)多數(shù)是非常簡單的，但是，我們經(jīng)常會遇到一些非常復(fù)雜的病例。比如心臟手術(shù)后的漏斗胸手術(shù)、合并先天性心臟病的漏斗胸手術(shù)、二次漏斗胸手術(shù)、或者合并其他畸形的漏斗胸手術(shù)，其實都是非常復(fù)雜的手術(shù)。這樣的手術(shù)用一般的方法是難完成的，必須用特殊的技巧才能保證手術(shù)成功。那么對于這樣的漏斗胸來說，如果依然說是小手術(shù)的話，就顯得有些蠻不講理了。

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