早產(chǎn)兒上呼吸機(jī)，能導(dǎo)致漏斗胸嗎

　　一位母親向我訴說，說自己的寶寶生下來的時(shí)候是早產(chǎn)兒，為了保住寶寶得生命，醫(yī)生在監(jiān)護(hù)室里給寶寶用了很多天的呼吸機(jī)幫助呼吸，結(jié)果導(dǎo)致了嚴(yán)重的漏斗胸。她始終堅(jiān)信，呼吸機(jī)是導(dǎo)致寶寶得漏斗胸的元兇。她向我咨詢，為什么呼吸機(jī)會(huì)造成這樣的畸形。

　　漏斗胸是一種胸廓骨性結(jié)構(gòu)的凹陷畸形，這樣的畸形要形成，必須有一個(gè)導(dǎo)致胸壁凹陷的外力。這樣的力可以來自胸腔內(nèi)部，也可以來自外部，但其最終的作用方向肯定要向凹陷的底部，否則漏斗胸是不會(huì)形成的。這是所有導(dǎo)致漏斗胸畸形的因素最終的必由之路。

　　呼吸機(jī)的原理是通過機(jī)器的管道向人的肺部充氣，這種充氣只發(fā)生在吸氣周期，而呼氣基本上是靠慣性完成的。這就是說，呼吸機(jī)是給人的呼吸道施加了正壓。這樣的正壓如果間接作用于胸壁的話，用力方向是向前向外的，胸壁如果有問題，則一定會(huì)向前突，而不是凹陷。

　　由此可以看出，如果懷疑某種胸廓畸形是由呼吸機(jī)引起的話，最可能出現(xiàn)的畸形應(yīng)該是雞胸而不是漏斗胸。這位朋友的寶寶患的是漏斗胸，因此幾乎可以肯定，與呼吸機(jī)沒有任何關(guān)系。

　　那么，這樣的畸形到底是怎樣產(chǎn)生的呢？最大的可能也許是，患兒一出生便存在有漏斗胸，只是因?yàn)楸容^表淺沒有發(fā)現(xiàn)罷了。隨著寶寶身體的發(fā)育，當(dāng)凹陷真的出現(xiàn)時(shí)，才現(xiàn)出了原本存在的畸形的真面目，這才是發(fā)病的根本原因。如果家屬非要說呼吸機(jī)是罪魁禍?zhǔn)椎脑?，那顯然是冤枉呢救命的機(jī)器了。

　　關(guān)于漏斗胸手術(shù)治療的若干問題

　　一、手術(shù)目的、指針與手術(shù)年齡

　　手術(shù)治療最初目的僅僅是為了改善畸形胸廓的外觀,因此被不少人認(rèn)為是一種美容手術(shù)。后來逐漸認(rèn)識(shí)到凹陷胸廓除了影響外觀外,還可能產(chǎn)生一些生理上的損害,即可能因凹陷的胸壁壓迫心肺而導(dǎo)致心肺功能受損[3]。除此以外,現(xiàn)代人更加重視漏斗胸對(duì)患兒心理上的傷害。大量研究料表明漏斗胸矯正術(shù)后不僅胸廓外觀得到改善,心理狀態(tài)、心肺功能也有不同程度好轉(zhuǎn)[4-6]。因此,漏斗胸矯正手術(shù)的目的不僅是改善外觀,也是為了改善或防止生理及心理上的損害,而不單純是一種美容手術(shù)。

　　較公認(rèn)的Nuss手術(shù)指針包括:①Haller指數(shù)>3.2;②存在呼吸道癥狀,如肺不張,肺功能檢查提示限制性通氣障礙,肺活量降低,通氣儲(chǔ)備功能降低,易反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染;③心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、心臟瓣膜脫垂等異常;④畸形程度進(jìn)展,且癥狀加重;⑤行各種手術(shù)后復(fù)發(fā)或失敗的PE患者;⑥已造成明顯心理影響,患者及家屬強(qiáng)烈要求矯正外觀。以上如有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上符合,就有足夠的手術(shù)理由。特別是漏斗胸對(duì)患兒心理的影響,已成為考慮手術(shù)指針的重要因素[7]。

　　關(guān)于漏斗胸的理想手術(shù)年齡目前意見尚不完全統(tǒng)一,NUSS本人最初提出4~6歲為較適當(dāng)手術(shù)年齡,后來認(rèn)為6~12歲為合適年齡[8]。文獻(xiàn)報(bào)道施行Nuss手術(shù)的最小年齡為1歲,最大年齡為46歲[9]。有學(xué)者提出手術(shù)年齡以2~5歲為宜[10]。關(guān)于手術(shù)的最佳年齡目前無一致意見。年齡較小時(shí)手術(shù),塑型可能更容易,但2~3年后取鋼板,到了學(xué)齡期或青春期,兒童生長發(fā)育加快,是否容易復(fù)發(fā)?年齡較大時(shí)手術(shù),則對(duì)心肺壓迫的影響可能更大,尤其心理方面負(fù)面影響也更大,術(shù)后是否還能完全恢復(fù)?另外術(shù)后疼痛時(shí)間更長,不對(duì)稱型增多,胸骨旋轉(zhuǎn)加重,塑型難度增加,常需放2個(gè)鋼板,維持時(shí)間也延長,這樣是否比年齡小時(shí)手術(shù)更有利值得探討。目前一般把握手術(shù)年齡多為3歲以上[11]。具體應(yīng)與畸形程度及對(duì)患兒生理、心理的影響相聯(lián)系。對(duì)有心肺功能障礙,畸形進(jìn)行性加重者,原則上可適當(dāng)提前手術(shù),對(duì)大齡兒童及成年患者,只要有手術(shù)指針和要求,也應(yīng)予治療,而不應(yīng)受年齡限制。

　　二、對(duì)稱型與非對(duì)稱型漏斗胸的處理

　　關(guān)于對(duì)稱型與非對(duì)稱型漏斗胸的處理,尤其胸骨旋轉(zhuǎn)較重的漏斗胸患兒,矯正不對(duì)稱是難題。不少作者提出應(yīng)根據(jù)患兒具體情況設(shè)計(jì)個(gè)性化塑型的鋼板來矯正[12,13]。短期內(nèi)確實(shí)對(duì)外觀改善更好,但較長時(shí)間保留鋼板后,是否會(huì)因鋼板的不對(duì)稱而使重塑的胸廓又逐漸形成偏向另一側(cè)的不對(duì)稱呢?我們在臨床上觀察到這種情況:術(shù)后不久外觀糾正較滿意,但時(shí)間長了又逐漸變成不對(duì)稱。進(jìn)一步觀察顯示,如果對(duì)不對(duì)稱病例安放鋼板是采用兩側(cè)不對(duì)稱進(jìn)出點(diǎn)來進(jìn)行調(diào)整,比如根據(jù)不對(duì)稱情況選擇鋼板在胸骨兩側(cè)不同距離的進(jìn)出點(diǎn)或不同肋間隙平面,似乎比鋼板塑形的個(gè)性化對(duì)矯正不對(duì)稱更有效。在實(shí)際手術(shù)中,我們采取的方法是:肋骨和肋軟骨不對(duì)稱畸形較重,但無胸骨旋轉(zhuǎn)者,可斜位放置肋骨矯形板,同時(shí)調(diào)整矯形板在胸壁的進(jìn)出點(diǎn);對(duì)于胸廓嚴(yán)重不對(duì)稱、胸骨旋轉(zhuǎn)者,手術(shù)中除調(diào)整矯形板胸壁進(jìn)出點(diǎn)外,尚可用不規(guī)則(個(gè)性化)矯形板技術(shù)來改進(jìn)效果。因此是否需要個(gè)性化塑型鋼板,需根據(jù)具體情況決定,其對(duì)肋骨、胸骨的長期力學(xué)作用效果還有待觀察[14]。

　　三、關(guān)于手術(shù)內(nèi)固定鋼板放置時(shí)間的問題

　　關(guān)于手術(shù)內(nèi)固定鋼板放置時(shí)間的問題,固定鋼板一般術(shù)后3年左右可以取出,但對(duì)于14歲以上的大齡兒童及成人患者,由于肋弓骨性成分多、較硬,塑型時(shí)間較長,另外年長兒及成年人不用擔(dān)心固定鋼板時(shí)間太久,胸廓生長發(fā)育可能限制的問題,因此鋼板留置時(shí)間應(yīng)適度延長,可以安放3~4年,甚至更長,以防療效反彈。但粗大的Nuss鋼板較長時(shí)間安放于胸壁,可導(dǎo)致肋骨、肋軟骨生物力學(xué)的改變,還有作者提出安放鋼板之后引起肋骨骨折或肋骨與椎體連接處脫位或骨折,以及胸骨骨折的可能,其對(duì)胸壁發(fā)育、尤其年幼兒的遠(yuǎn)期影響尚不清楚,需要較長期的觀察[15]。

　　四、手術(shù)使用幾個(gè)固定片、固定鋼板的問題

　　關(guān)于手術(shù)使用幾個(gè)固定片、固定鋼板的問題,目前意見尚不統(tǒng)一,一般認(rèn)為小年齡者(10歲之內(nèi)年齡患者)使用1個(gè)(一側(cè))固定片即可達(dá)到效果,且另一側(cè)不放固定片還可能有利于減少對(duì)兒童胸壁發(fā)育的限制,但大年齡或成年人以及重度患者,還是主張兩端均用固定片,以增強(qiáng)穩(wěn)定性。目前出現(xiàn)了可吸收材料制成的固定片,其可免除取出鋼板時(shí)的麻煩,但在體內(nèi)吸收過程多長時(shí)間為好?較大的吸收材料在吸收降解過程中對(duì)兒童是否存在遠(yuǎn)期不利影響,也需要長期觀察。另外,對(duì)10歲以上較大年齡或成年人病例,由于體格較大,骨骼壓力也大,為了達(dá)到滿意外觀效果及增加穩(wěn)定性,常需2根以上肋骨矯形板,以增強(qiáng)支撐力。這樣,取出固定鋼板的時(shí)間也會(huì)相應(yīng)延遲一些[16]。

　　五、胸腔鏡輔助技術(shù)的使用問題

　　關(guān)于手術(shù)是否使用胸腔鏡輔助,使用胸腔鏡后是否可以減少并發(fā)癥?大多數(shù)作者報(bào)道術(shù)中并發(fā)癥,包括致命的心臟損傷均是在術(shù)中使用胸腔鏡情況下發(fā)生的[17]。因此使用胸腔鏡并不是防止發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥的保證。部分學(xué)者認(rèn)為使用胸腔鏡輔助可獲得良好的視野,認(rèn)為PE凹陷時(shí)心臟縱隔移向左側(cè),術(shù)中胸腔鏡監(jiān)視時(shí)宜從右側(cè)入路,從而增強(qiáng)手術(shù)的安全性。對(duì)一些合并特殊疾病的漏斗胸,如合并膈疝、縱隔內(nèi)腫瘤等,可用胸腔鏡輔助同時(shí)予以治療,但極重度漏斗胸,尤其伴胸骨旋轉(zhuǎn)者,右側(cè)的胸腔鏡并不能很好觀察左側(cè)情況,因此又有人采用雙側(cè)胸腔鏡輔助的方法[18]。但這樣增加了手術(shù)過程,對(duì)于非胸腔鏡輔助下的Nuss手術(shù),文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生氣胸的比例遠(yuǎn)較胸腔鏡輔助下為少,并且可減少手術(shù)時(shí)間和失血量,一旦發(fā)現(xiàn)鋼板位置不合適,需更換肋間隙時(shí)也非常方便,并不增加額外的胸膜腔損傷,另外非胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)一般自左側(cè)進(jìn)入胸壁,心臟位于左側(cè),從左側(cè)開始操作,此處有解剖上心臟前胸膜裸區(qū)的存在,手術(shù)可以在胸膜外進(jìn)行,不易損傷胸膜,且操作導(dǎo)引器的力臂短,操作更容易控制,不易損傷心包、心臟。因此嚴(yán)格的訓(xùn)練和細(xì)致操作才是預(yù)防術(shù)中損傷最重要的前提。

　　Nuss手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中術(shù)后一般無需輸血,但在置入矯形器后患兒胸壁肋及胸骨形狀位置改變,早期疼痛較明顯,可予以靜脈止痛泵間斷給藥。術(shù)后一般要求進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練,年幼兒可采取吹氣球等幫助肺擴(kuò)張的活動(dòng)。手術(shù)后2~4周內(nèi)盡量不彎曲、不轉(zhuǎn)動(dòng)胸腰、不翻滾,術(shù)后1個(gè)月內(nèi)盡量保持背部挺直,2個(gè)月內(nèi)不彎腰搬重物,3個(gè)月內(nèi)避免劇烈及對(duì)抗性運(yùn)動(dòng),這些措施都是為了防止鋼板移位,手術(shù)3個(gè)月后,鋼板周圍組織已包裹,愈合較好,發(fā)生移位的可能性將大大降低。

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