頂起漏斗胸 重拾自信心

　　這個孩子入院的時候，感覺就像個霜打的茄子，不論怎么想要與他說話，他也都不理不睬，嚴重的自卑交織在羞憤的臉上，表情里凝固的是對未知世界的恐懼。他怕看見殘缺的自己。

　　母親介紹說：“出生到現(xiàn)在，只要是敏感的字眼，一個字也不準當著他的面提起，在家里他總是鎖緊房門，不喜歡跟別人交流，甚至是有時候，他遇見了極其為難的作業(yè)，也不愿意跟老師和同學講，小時候還好些，但孩子有了意識后，感覺他受到了很多傷害，因為胸口這個巨大的‘坑’。”

　　孩子的病，就像是一個定時炸彈，時時刻刻潛伏在全家人的身邊，從十幾年前出生的那天，從未敢懈怠，如同經歷一個冗長的噩夢般，心酸的生活不知哪天可以停止。

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　　藏不住的嚴重畸形，解不開的自卑苦痛

　　俗話說好事不出門壞事傳千里，張家有個畸形的娃娃，就這樣子炸開了鍋，一個好好的家庭和好好的孩子被議論紛紛。

　　曉明的母親說：“他不能上體育課，也不能快步走路，因為這病，他身子一直很弱，我們也做過很多嘗試去補救。手術？我們從來沒敢想過，那么大的孩子就做手術，實在是感覺心里對不住孩子。不管是求人還是找關系，花多少錢也要把這孩子的前胸給他治好了。

　　遇見王博士之前，我們家花掉了很多錢，看了很多個知名的醫(yī)生，都是建議手術，但要開胸。不愿意接受傳統(tǒng)手術的我們，主要是考慮到巨大的傷疤會給孩子帶來困擾，我們不要孩子前胸一個20cm 左右的傷口，就一拖再拖，直到找到這家醫(yī)院可以微創(chuàng)手術。”

　　微創(chuàng)小口，胸外科手術帶來希望

　　2013年，十幾歲的他被王強博士收入院，接受漏斗胸矯形術治療，那一年，他瘦削的肩胛骨和嚴重的胸悶記錄了一個男孩的成長蛻變。全麻的他推出手術室的一刻，也并未看見母親潸然的淚水，那難熬的歲月告別儀式，就因為一個2cm 左右的小孔徹底改變了。

　　本次手術的主刀醫(yī)師王強博士說：“術前檢查就發(fā)現(xiàn)，患者胸廓見胸骨角以下胸骨、劍突、部分肋軟骨向脊柱凹陷，以胸骨下1/3、劍突偏右部凹陷較好深，約5.0cm，明顯影響外觀。并且， 該患者的CT診斷顯示：下胸部胸廓向后凹陷，心臟向左側移位。漏斗胸已經出現(xiàn)心肺壓迫癥狀。心臟超聲及心臟CT提示：主動脈竇部及升主動脈瘤樣擴張，主動脈瓣輕度關閉不全，符合馬凡綜合征。"

　　士別三年，體格健碩，笑容燦爛

　　三年后，全家人如約前來拆除鈦板，體格明顯壯實的他一臉陽光，嚴重和復雜漏斗胸凹陷胸口奇跡般的被復原成平常人的樣子，希望的光芒又重新溫暖了這個家庭，撐起的胸膛，幫助曉明快步前行。

　　不同鎮(zhèn)痛方法在兒童漏斗胸Nuss手術術后的應用

　　漏斗胸（pectus excavatum, PE）為最常見的先天性胸廓畸形，占活產嬰兒的1/1 000 ，男女比例2∶1~9∶1 。該病1945年由Ravitch首次描述，基本病理生理改變?yōu)槔吖沁^度生長及肋軟骨發(fā)育不全，50%為原發(fā)性，極少數由Marfan syndrome（5%）及Ehlers-Danlos syndrome （1%）引起 。

　　其矯正方式經過數次改良，目前多采用微創(chuàng)PE矯正術即Nuss手術，由美國醫(yī)師Nuss 1998年首次提出，該術式在胸骨下插入1個或2個凸形鋼板重塑胸廓，鋼板一般保留2年待胸廓成型后取出，具有切口小、出血少、無需切除軟骨或截取胸骨、手術時間短、美觀效果好等優(yōu)點 。盡管手術創(chuàng)傷小，但術后疼痛劇烈；而術后疼痛程度是評估患者術后生活質量普遍采用的指標之一，也影響住院期間的其他指標，如呼吸功能、早期活動能力、住院時長等，并可導致患兒家庭關系緊張，精神焦慮，不能充分參與后續(xù)治療，引起術后躁動進而導致鋼板移位等 。故Nuss術后患兒的鎮(zhèn)痛意義重大且具挑戰(zhàn)性。

　　目前鎮(zhèn)痛方法包括：阿片類藥物為主的患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia, PCIA）、非甾體抗炎藥、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracic epidural anesthesia, TEA）、區(qū)域神經阻滯、催眠療法等，但最佳鎮(zhèn)痛方法尚無定論 。本文就兒童PE Nuss手術術后鎮(zhèn)痛的研究進展予以綜述。

　　Nuss手術疼痛產生機制及影響因素

　　Nuss手術術后疼痛劇烈與手術操作對肋間肌肉的牽拉及剝離有關 ，也與鋼板將胸骨向前托起引起胸廓構象變化有關，疼痛涉及T1~T10神經支配節(jié)段，術后VAS疼痛評分往往達7~8分 。研究表明隨時間推移疼痛評分減低，多于術后第4~5天降到4分以下，女性疼痛評分低，年齡大者胸廓可塑性小，疼痛程度高 。Mavi和Moore  的研究也證實年齡大者，胸廓更加骨化僵硬，疼痛程度高。

　　另有研究發(fā)現(xiàn)使用雙根鋼板可減輕鋼板對胸骨的壓力，比使用單根鋼板疼痛輕 ，但由于增加外科操作復雜性，故對于漏斗胸嚴重程度高，需要雙根鋼板矯正畸形者，可采用雙根鋼板的方法，既能滿足手術需要，同時也能減輕術后疼痛。有研究表明PE嚴重程度影響術后阿片類藥物消耗，PE深度每加深1 cm，嗎啡消耗增加6%，同時也證明年齡越大，體重越重，術后阿片類藥物消耗越多 。

　　而Ghionzoli等 研究結論則相反，其研究表明PE的嚴重程度不影響疼痛水平。另外Mavi和Moore  指出早期下床活動有助于改善術后疼痛，而良好的術后鎮(zhèn)痛有助于早期下床活動，二者相互促進。

　　Nuss手術術后鎮(zhèn)痛方法

　　靜脈鎮(zhèn)痛

　　靜脈鎮(zhèn)痛以阿片類藥物為基礎的PCIA為主，其對兒科患者術后鎮(zhèn)痛的安全性與有效性已被證實，優(yōu)點包括：可按需自行追加藥物，平衡鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，侵入性小等 。研究表明其效果與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛等同，但會有阿片相關副作用發(fā)生，如呼吸抑制、瘙癢、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜過度、膀胱功能障礙等，從而降低術后早期舒適度及住院期間生活質量 。

　　St Peter等 對比TEA及PCIA用于Nuss術后的隨機對照研究證明：與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛相比，PCIA縮短手術室內時間，減少術后追加鎮(zhèn)痛藥物次數，降低住院費用，術后早期鎮(zhèn)痛效果不如TEA，后期則相反。

　　以阿片類藥為主的PCIA，加入小劑量氯胺酮可提高鎮(zhèn)痛效果。Cha等 研究中0.5 μg·kg-1·h-1芬太尼加0.15 mg·kg-1·h-1氯胺酮以1 ml/h速度輸注，與單用芬太尼相比，可降低疼痛評分，減少芬太尼用量及惡心、嘔吐的發(fā)生率，且不增加其他副作用，可提高患者滿意度。其機制解釋為：氯胺酮作用于N-甲基-D-天冬氨酸受體，阻斷疼痛的中樞敏化及阿片拮抗，與阿片藥聯(lián)合使用可提高鎮(zhèn)痛效果，且亞麻醉劑量的氯胺酮本身也有鎮(zhèn)痛作用。

　　非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）通過抑制環(huán)氧化酶（cyclooxygenase, COX），減少花生四烯酸轉化成前列腺素等炎癥介質,達到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，非選擇性的NSAIDs同時阻斷COX-1 和COX-2，對胃腸道、心血管、腎臟和血小板等有副作用，從而限制了其在術后急性疼痛中應用，并且其大部分都是口服型藥物，對于術后惡心、嘔吐以及不能口服藥物的患者不是理想選擇 。有研究表明，新型的NSAIDs，選擇性作用于COX-2，降低了抗血小板作用和胃腸道副作用的發(fā)生風險 。帕瑞昔步作為唯一一種非口服的選擇性COX-2抑制劑，可通過靜脈和肌內注射，用于外科手術后的鎮(zhèn)痛，具有較強的鎮(zhèn)痛作用，且副作用較小 ；有報道其用于Nuss術后鎮(zhèn)痛，術前30 min靜脈給藥1 mg/kg，每12 h時追加1次，至術后第3天，與TEA相比具有提高鎮(zhèn)痛效果，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用及副作用的優(yōu)點 。另外美索巴莫、酮咯酸、醋氨酚等間斷靜脈給藥也可用于Nuss手術術后鎮(zhèn)痛 。

　　TEA

　　有研究認為，TEA鎮(zhèn)痛效果好，安全性與有效性已被證實，是Nuss手術術后鎮(zhèn)痛的金標準 。Stroud等 的系統(tǒng)評價及Meta分析比較PCIA及TEA用于Nuss術后，證明二者在安全性及有效性方面差異無統(tǒng)計學意義，可據患者意愿及醫(yī)療資源選擇個體化鎮(zhèn)痛方案。另有研究表明聯(lián)合芬太尼及局部麻醉藥的TEA鎮(zhèn)痛效果好，可促進早期下床活動及改善肺功能，減少鋼板移位及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，并指出TEA阻滯交感神經，可降低鋼板置入引起心律不齊的發(fā)生率 。

　　TEA操作應于術前進行，避免術后即刻側臥位導致新置入鋼板移位 。有研究指出TEA從T4~T6椎間隙進針能更好地覆蓋手術范圍而提高鎮(zhèn)痛效果，并建議使用硬膜外超聲輔助確定穿刺位置，預測阻滯范圍 。導管置入深度為超過針尖3~4 cm，置入過深可導致單側阻滯或阻滯失敗 。置管期間應監(jiān)測體溫，發(fā)熱可為硬膜外置管感染表現(xiàn)，而持續(xù)高熱是一項拔管指征 。

　　TEA用藥以局部麻醉藥為主，加入輔助用藥可提高鎮(zhèn)痛效果，減少副作用。Ghionzoli等 研究中TEA負荷劑量予0.375%左布比卡因+1~2 μg/kg可樂定，維持藥物為0.2~0.4 μg·kg-1·h-1芬太尼+0.1%左布比卡因。該作者認為阿片類藥物半衰期短且親脂性強，可限制藥液向頭側擴散，并可阻斷脊髓受損途徑，從而減少TEA相關并發(fā)癥的發(fā)生。

　　TEA對椎管內流體靜力學壓力及脊髓灌注壓有影響，當壓力及脊髓灌注改變時，兒童對損傷更易感 。TEA并發(fā)癥包括：低血壓、操作失敗、單側阻滯、上肢無力或麻木、Horner綜合征、阻滯平面未達到，少見而嚴重的并發(fā)癥為硬膜外血腫或膿腫 。盡管TEA嚴重并發(fā)癥發(fā)生率極低，其風險-效益系數也應謹慎評估，因為Nuss手術多因美觀因素而行 。

　　肋間神經阻滯

　　近年來隨著超聲技術的發(fā)展，區(qū)域神經阻滯再次得到重視與推廣。與椎管內鎮(zhèn)痛相比，區(qū)域神經阻滯副作用更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低 。與盲穿法相比，超聲引導能夠直視穿刺針在組織中的行進路徑及位置，從而避開血管、胸膜或其他重要組織器官，減少氣胸、血管內注射等并發(fā)癥的產生，并可觀察局部麻醉藥在神經周圍的彌散情況和分布范圍，而減少局部麻醉藥用量，具有定位準確、成功率高、并發(fā)癥少、麻醉效果確切、費用相對經濟等優(yōu)點 。肋間神經阻滯及椎旁神經阻滯（paravertebral block, PVB）用于Nuss手術術后鎮(zhèn)痛已有報道。

　　肋間神經阻滯用于Nuss手術術后鎮(zhèn)痛具有操作簡單、鎮(zhèn)痛效果好、減少阿片藥物用量、改善肺功能、減輕中樞神經系統(tǒng)抑制、避免尿潴留等優(yōu)點。其潛在風險有動脈損傷及血胸或氣胸，而超聲引導下行神經阻滯可大大降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率 。

　　由于血管網發(fā)達，肋間神經阻滯局部麻醉藥吸收較其他神經阻滯快，且兒童藥物吸收較成年人快，這會導致血漿藥物濃度高并易引起毒性反應的發(fā)生，腎上腺素加入左布比卡因用于肋間神經阻滯可使局部麻醉藥血漿濃度降低50%， 研究表明2~4 mg/kg布比卡因加入1∶200 000腎上腺素對于兒童肋間神經阻滯是安全的 。

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