肺大泡的病因

　　肺大泡病因詳細(xì)解析：

　　肺大泡的原因有先天性和后天性兩種。先天性多見于小兒，因先天性支氣管發(fā)育異常，黏膜皺襞呈瓣膜狀，軟骨發(fā)育不良，引起活瓣作用所致。后天性多見于青年及老年患者。年輕人并發(fā)肺大泡多見于瘦高及扁平胸患者，老年人肺大泡常伴慢性支氣管炎和肺氣腫。

　　小兒多見于金黃色葡萄球菌肺炎，肺大泡的病因是由于細(xì)支氣管炎癥、水腫、黏液堵塞，形成局部阻塞活瓣作用。肺大泡的數(shù)目、大小及分布范圍因人而異，小兒常見單個(gè)肺大泡。張力性肺大泡可占據(jù)一側(cè)胸腔，壓迫鄰近肺，將心臟、氣管、縱隔推向?qū)?cè)，或形成縱隔肺疝突向?qū)?cè)胸腔。

　　發(fā)病機(jī)制：

　　由于小支氣管活瓣性阻塞，肺泡過度膨脹、破裂、相互融合形成肺大泡。直徑不超過1cm，發(fā)生在胸膜下的大泡稱為胸膜下大泡，此種肺大泡容易發(fā)生破裂，形成自發(fā)性氣胸；另外一種發(fā)生在肺內(nèi)的為肺內(nèi)大泡，直徑較大，大泡壁較厚不易發(fā)生破裂，但肺火泡體積增大可壓迫周圍正常肺組織。肺大泡的起因是大泡由肺泡扁平上皮細(xì)胞組成，可以與肺氣腫并存，壓迫肺組織，形成局部不張。

　　病理改變：

　　肺大泡的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細(xì)胞組成，也可能僅為纖維性膜?？膳c多種肺氣腫并存，常見于間隔旁側(cè)或細(xì)葉旁肺氣腫，可伴有炭末沉著，肺大泡的起因如煤礦工人塵肺，或不伴有炭末沉著，如瘢痕組織肺氣腫。根據(jù)病理形態(tài)將肺大皰分為三種類型。

　　Ⅰ型：狹頸肺大泡。突出于肺表面，并有一狹帶與肺相連。因?yàn)橹夤荞：劢M織形成的活瓣性阻塞，肺大治體積增大系由于肺泡側(cè)支通氣和氣體滯留。Ⅰ型肺大泡壁薄，常由胸膜和結(jié)締組織形成，多發(fā)生于中葉或舌葉，也常見于肺上葉，可能由于該部位胸腔負(fù)壓大，常規(guī)胸片即可發(fā)現(xiàn)肺大皰的存在。

　?、蛐停簩捇撞勘頊\肺大泡。位于肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大皰腔內(nèi)可見結(jié)締組織間隔，但它不構(gòu)成肺大泡的壁，可見于肺的任何部位。

　?、笮停簩捇撞可钗环未笈荨＝Y(jié)構(gòu)與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大泡可伸展至肺門，可見于任何肺葉。

　　當(dāng)肺大泡體積增大時(shí)，劇圍肺組織受壓迫并引起肺臟移位。受壓肺組織在X線胸片上，肺大泡患者表現(xiàn)為肺大泡周圍密度增高陰影。以上三型均見于慢性支氣管炎。小葉中心型肺氣腫不并發(fā)肺大泡。下葉肺大泡常見于有并發(fā)癥的煤礦工人塵肺和融合性矽肺。

　　肺大泡的治療

　?。ㄒ唬┲委熢瓌t：無癥狀的肺大泡不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時(shí)，肺大泡的治療應(yīng)用抗生素。肺大泡破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式引流等方法治愈，但反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。肺大泡體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%～100%，臨床上有癥狀，而肺部無其它病變的患者，手術(shù)切除肺大泡可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動(dòng)脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，肺大泡患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭(zhēng)只作肺大泡切除縫合術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。

　?。ǘ┦中g(shù)指征：肺大泡一類主要介于20～30歲左右年齡的病人，多為男性。因反復(fù)出現(xiàn)自發(fā)性氣胸而手術(shù)，肺大泡一般位于上葉肺尖段，肺大泡較小、較少，且位于肺表面；另一類介于50～60歲左右的老年人，呼吸困難逐漸加重，或突然加重，多為彌漫性肺大泡，并廣泛深入肺實(shí)質(zhì)，病情重手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。因此，綜合文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn)，有下列情況應(yīng)行肺大泡的切除術(shù)：①肺大泡存在已久并導(dǎo)致明顯的咳嗽、呼吸困難者。②肺大泡破裂經(jīng)閉式引流1周仍有漏氣者。③有反復(fù)發(fā)生自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑夭∈氛?。④肺被纖維素膜包裹不能完全復(fù)張者。⑤年老體弱、多發(fā)廣泛性肺大泡，且有彌漫性肺氣腫者，肺大泡的治療應(yīng)慎重選擇合適的病人手術(shù)。⑥對(duì)無癥狀的肺大泡是否行手術(shù)治療，仍有爭(zhēng)議。目前一般認(rèn)為無癥狀的雙側(cè)和單似肺大泡應(yīng)當(dāng)觀察，暫不手術(shù)。但巨大的無癥狀的肺大泡有預(yù)防性切除的必要。

　　（三）術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)慢性阻塞性肺氣腫患者，術(shù)前必須作較充分的準(zhǔn)備。應(yīng)囑病人嚴(yán)格禁煙，禁煙可使病人獲得較好的預(yù)后。術(shù)前還應(yīng)輔導(dǎo)患者練習(xí)咳嗽，作深呼吸運(yùn)動(dòng)，以提高肺通氣量。術(shù)前應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制呼吸道感染。少量應(yīng)用解痙藥物，肺大泡的治療必要時(shí)超聲霧化，減除呼吸道痙攣。為預(yù)防深靜脈血栓，可術(shù)后使用小劑量肝素（5000U，2次/天）或口服阿司匹林。

　?。ㄋ模┦中g(shù)方式的選擇：

　　1.胸膜腔閉式引流術(shù)：對(duì)于以下情況，應(yīng)行胸膜腔閉式引流術(shù)：①肺大泡破裂形成自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?，?jīng)閉式引流排氣、排血，部分病人已破的肺大泡可萎陷粘連而愈合。但可反復(fù)發(fā)作。自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率為12%～50%。②張力性肺大泡時(shí)，病人有嚴(yán)重呼吸困難者，肺大泡的治療可行胸膜腔閉式引流，排氣、減壓，以改善病人的呼吸和循環(huán)，搶救病人的生命。③開胸術(shù)前放置閉式引流管，可預(yù)防麻醉時(shí)正壓呼吸導(dǎo)致肺大泡破裂形成張力性氣胸。

　　2.傳統(tǒng)開胸肺大皰切除術(shù)：肺大泡切除術(shù)：手術(shù)原則是切除肺大泡，解除其對(duì)周圍肺組織的壓迫，盡量保存健康肺組織（盡量不做肺段或肺葉切除術(shù)）。必要時(shí)先清除胸腔內(nèi)積血和纖維板。肺大泡的手術(shù)方法是先結(jié)扎或縫扎小的肺氣泡，然后再切除縫扎大的肺大泡，以免過早剪開犬泡壁而漏氣。對(duì)大的肺大泡必須先剪除多余的大泡壁，再縫合大泡內(nèi)的支氣管開口，然后再折疊縫合剩余的大泡壁組織。均行交鎖褥式縫合。關(guān)胸的標(biāo)準(zhǔn)是平靜呼吸時(shí)，僅有少量漏氣。對(duì)明顯的漏氣可用褥式交鎖縫合處理，嚴(yán)重的漏氣可用壁層胸膜或牛心包縫補(bǔ)。術(shù)中使用纖維蛋白膠，并粘上牛心包對(duì)粘補(bǔ)肺破口，修補(bǔ)嚴(yán)重的肺漏氣有一定效果。

　　3.腋下小切口肺大皰切除術(shù)：手術(shù)切口較傳統(tǒng)切口小，有利手術(shù)后恢復(fù)，肺大泡的手術(shù)要點(diǎn)為行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取60度斜臥位，于腋下行斜切口長(zhǎng)6～8cm，后上自背闊肌前緣前下止腋前線、經(jīng)第4肋間進(jìn)胸完成手術(shù)。

　　4.胸腔鏡手術(shù)：

　　傳統(tǒng)的治療以胸腔穿刺和胸腔閉式引流排氣等保守冶療為主，但復(fù)發(fā)率達(dá)25%左右。近幾年來早期施行開胸手術(shù)治療的觀點(diǎn)已被人們所重視。但常因開胸手術(shù)刨傷大、并發(fā)癥多、影響美觀而難以被病人接受。而胸腔鏡下脊柱前路手術(shù)（VATS）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已成為治療自發(fā)性氣胸的首選方法。我們認(rèn)為：自發(fā)性氣胸反復(fù)發(fā)作；首次發(fā)作但持續(xù)漏氣經(jīng)閉式引流5天以上無閉合趨向者；巨大肺大皰占據(jù)胸腔50%以上者；雙側(cè)自發(fā)性氣胸；自發(fā)性氣胸合并血胸者；年老體弱、心肺功能不佳者均應(yīng)行VATS手術(shù)。其手術(shù)要點(diǎn)為：

　　肺大泡的治療采用雙腔支氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中行單肺通氣，患側(cè)肺萎陷?；颊呷〗?cè)臥位，于腋中線第6或7肋間做1cm切口，置入10mm直鏡（O°）探查，腋前線第3或4肋間做2～2.5cm的操作切口，另于腋后線第4肋間做1cm的輔助切口，植入卵圓鉗翻動(dòng)或牽引肺組織，目前有些單位也采用省卻腋后線的方法完成手術(shù)。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查肺大泡的部位及數(shù)量，對(duì)于漏氣不明顯者應(yīng)于胸腔注入生理鹽水，再膨肺仔細(xì)檢查以免遺漏。多數(shù)單發(fā)性犬泡均可用彎鉗于基底部鉗夾絲線結(jié)扎并剪除大皰囊來處理，但對(duì)于大泡基底部較寬者我們體會(huì)應(yīng)用Endo一GIA釘合處理，能保證肺大泡基部的完全閉合，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少，對(duì)大泡周圍正常肺組織損傷小，療效更滿意。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。我們同意除孤立性大泡余肺組織正常者外，均宜同時(shí)進(jìn)行胸膜固定術(shù)，以減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。胸膜固定術(shù)方法有多種，肺大泡的手術(shù)如壁層胸膜剝脫術(shù)，胸膜摩擦術(shù)，激光噴射法，滑石粉噴灑法，藥物等。我們體會(huì)胸膜摩擦法簡(jiǎn)便易行，且無其它方法常見的副作用，故值得推廣。僅放單根胸腔引流管，術(shù)后36～48小時(shí)拔除。

　　5.雙側(cè)嚴(yán)重肺大泡、廣泛肺氣腫患者可考慮肺移植。

　?。ㄎ澹┓未笈萸谐g(shù)的耐受能力和手術(shù)效果的預(yù)測(cè)：一般來講氣短、呼吸困難確實(shí)主要因肺大泡本身引起者，肺大泡的手術(shù)耐受力和手術(shù)效果較好。具體預(yù)測(cè)方法：①胸片和胸部CT片上肺大泡越大，周圍壓縮的肺組織越至密，術(shù)后肺膨脹就越好，盡管術(shù)前肺功能和血?dú)廨^差，術(shù)后效果也會(huì)較好。②肺m管造影術(shù)，如顯示肺大泡周圍肺內(nèi)血管影被擠攏，提示術(shù)后肺容易復(fù)張，手術(shù)效果較好。若造影時(shí)發(fā)現(xiàn)肺野呈枯枝樣改變，表示患者已有彌漫性肺氣腫，應(yīng)禁忌手術(shù)。③有報(bào)道肺通氣和灌注掃描有助于病人的選擇。

　?。┬g(shù)后觀察和處理：與一般胸外科術(shù)后處理一樣，術(shù)后應(yīng)觀察生命征情況，有無活動(dòng)性出血，對(duì)于慢阻肺患者應(yīng)適當(dāng)給予強(qiáng)心，保護(hù)心肌，化痰，支氣管解痙等處理。而大多數(shù)慢阻肺病變，術(shù)后肺粗面及縫針處有時(shí)會(huì)出現(xiàn)漏氣，多數(shù)在術(shù)后2～4天，也可在1～2周后自行閉合。肺大泡的術(shù)后宜放置2根胸管引流，負(fù)壓吸引，促進(jìn)排氣排液，有利于早期肺復(fù)張。對(duì)于胸腔鏡進(jìn)行肺大皰切除術(shù)的病例，由于此類手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，無明顯滲血、漏氣患者，可將胸腔引流管術(shù)后1～2天拔除，使病人早期活動(dòng)以利于肺復(fù)張。術(shù)后抗生素少，縮短住院天數(shù)，對(duì)病人極為有利。

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