重癥肌無力切除胸腺瘤可以痊愈嗎？

　　以目前的醫(yī)療水平來說，重癥肌無力合并胸腺瘤的患者在切除胸腺瘤后，絕大部分患者的病情能夠得到明顯改善，甚至在較長時間內(nèi)不復(fù)發(fā)肌無力癥狀，然而，仍不能認(rèn)為其達(dá)到“治愈”的狀態(tài)。在這里，我們還需要明確一個問題：MG合并胸腺瘤的治療并不是單純手術(shù)切除就可以治愈的，理想治療效果的取得還與中醫(yī)藥治療的參與、術(shù)后的綜合治療如放療、化療等密切相關(guān)。

　　胸腺瘤臨床分期：Masaoka法

　　胸腺瘤的治療與胸腺瘤的病理分型、臨床分期有著密切關(guān)系，目前臨床最常用的病理分型WHO分型我們在前面已經(jīng)提過，現(xiàn)在來了解一下胸腺瘤的分期問題，臨床上最常用的并最有效的胸腺瘤分期方法為Masaoka法。

　　胸腺瘤臨床分期：Masaoka法

　?、衿冢捍篌w有完整的胸腺包膜，且鏡下無包膜侵犯；

　?、蚱冢捍篌w腫瘤侵犯縱膈脂肪組織或縱膈胸膜，或鏡下侵犯包膜；

　?、笃冢捍篌w腫瘤侵犯心包、大血管或肺組織；

　?、鬭期：有胸膜、心包種植或轉(zhuǎn)移；

　?、鬮期：有淋巴或血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　MG合并胸腺瘤的治療

　　1、手術(shù)治療

　　無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胸腺瘤一經(jīng)明確診斷應(yīng)及時手術(shù)治療。對于重癥肌無力合并胸腺瘤與重癥肌無力未合并胸腺瘤的患者，二者手術(shù)切除范圍是不同的，前者術(shù)中一般切除胸腺、周圍脂肪組織以及胸腺瘤，后者切除胸腺及周圍脂肪組織,即胸腺擴大切除術(shù)。

　　2、術(shù)后的綜合治療的選擇

　　術(shù)后根據(jù)胸腺瘤病理分型（臨床常用2004年WHO分型）、胸腺瘤臨床分期、術(shù)中胸腺瘤的切除干凈程度相應(yīng)的選擇術(shù)后綜合治療如放療、化療等。

　　術(shù)中完整切除：

　　①Ⅰ期胸腺瘤或術(shù)后病理分型為A型胸腺瘤的，術(shù)后可不放療，只需定期復(fù)查胸部CT即可。

　?、冖蚱?mdash;Ⅳ期胸腺瘤、病理提示為B型、AB型或C型的胸腺瘤術(shù)后應(yīng)考慮放療，同時定期復(fù)查胸部CT。

　　術(shù)中不完整切除：

　?、夔R下可見腫瘤殘留的A型、B型、AB型胸腺瘤，一般術(shù)后應(yīng)放療，而C型則應(yīng)術(shù)后放療并可聯(lián)合化療，二者均需定期復(fù)查胸部CT。

　?、谌庋劭梢娔[瘤殘留的，無論病理分型為哪一類，均應(yīng)術(shù)后行根治性放療或聯(lián)合化療。

　　臨床上，對于有胸腺瘤的病人，無論其是否合并有重癥肌無力都是按這種方法來決定治療的。

　　由于合并MG的胸腺瘤可以是WHO分類A、B1-3、AB中的任意類型，其中多為B型胸腺瘤，尤以B2型為著，因此，MG合并胸腺瘤的患者術(shù)后一般都需要行放射治療。

　　3、中醫(yī)藥治療

　　重癥肌無力屬中醫(yī)“痿證”的范疇，其發(fā)生不外乎先天脾腎不足，后天失養(yǎng)，病機特點是脾胃虛損，根據(jù)這一病機特點，中醫(yī)在治療重癥肌無力時常以大補脾胃為法，中藥內(nèi)服常以補中益氣湯為主方加減，此外配合針灸、推拿、藥膳等中醫(yī)特色療法，常常能取得良好的臨床療效。大量的臨床實踐證明，術(shù)前、術(shù)后根據(jù)患者的具體病情配合中醫(yī)、中藥治療，能夠更好促進患者的康復(fù)，其遠(yuǎn)期有效率也遠(yuǎn)比單純西醫(yī)治療高。

　　結(jié)語

　　重癥肌無力合并胸腺瘤在切除胸腺瘤后，根據(jù)患者具體病情選擇適當(dāng)?shù)木C合治療，同時術(shù)前、術(shù)后配合中醫(yī)藥治療，一般情況下能夠很大程度地改善肌無力癥狀，取得良好的治療效果。然而，在門診建議患者行手術(shù)治療時,我們常常碰到患者因擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷大而不肯接受的情況。事實上，隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，現(xiàn)在大多數(shù)的病人都可以用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，胸腔鏡具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。因此符合手術(shù)條件，需要手術(shù)治療的病友們大可放心。

　　胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)

　　胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移是胸腺瘤手術(shù)切除后的主要復(fù)發(fā)模式，目前的研究報道10-30％的胸腺瘤患者手術(shù)切除后10年內(nèi)會出現(xiàn)胸腔內(nèi)復(fù)發(fā)。對于這部分患者如何進一步治療以達(dá)到較長的生存時間和生存質(zhì)量是目前亟待解決的問題。

　　鑒于此，來自意大利的Ambrogi教授等開展了一項研究，該研究結(jié)果發(fā)表在近期的EJCTS雜志上，研究者主要探討了手術(shù)切除+胸腔熱灌注化療治療胸腺瘤胸腔復(fù)發(fā)的療效。

　　研究者前瞻性收集了胸膜腔轉(zhuǎn)移且接受手術(shù)切除＋胸腔熱灌注化療的胸腺瘤患者資料?；颊呤中g(shù)切除后關(guān)閉胸腔，引流管連接到一個專用的胸腔熱灌注機器，將胸膜腔內(nèi)灌滿鹽水，逐漸加熱至42.5℃。此時，注射化療藥物（阿霉素和順鉑），灌注時間為60min。

　　該研究在2005-2012年間，連續(xù)納入13例接受該治療方案的患者（男性8例，女性5例，平均年齡為46歲）。最初的Masaoka－Koga分期IIA期2例，IIB期5例，III期5例，IV期1例。平均無病生存時間為47.2個月。9例患者存在副腫瘤綜合征（8例為重癥肌無力，1例為紅細(xì)胞再生障礙性貧血）。

　　除了1例患者未達(dá)到完全切除，其他患者均達(dá)到完全切除。所有患者均成功接受胸腔熱灌注化療，圍手術(shù)期間無任何中毒癥狀。平均隨訪時間為64.6個月，1例患者死于后續(xù)的全身化療毒性反應(yīng)，另外1例患者死于無病生存期間，4例患者再次出現(xiàn)胸腔復(fù)發(fā)（2例位于患側(cè)，2例位于對側(cè)），1患者出現(xiàn)縱隔和腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。平均生存期為58個月，Kaplan-Meier法統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)該組病例未達(dá)到中位生存時間，5年生存率為92％。

　　胸腺瘤是起源于胸腺上皮細(xì)胞一種低度惡性腫瘤。它是前縱隔最常見的腫瘤，手術(shù)完全切除是最有效的治療方式，即使是局部晚期的患者，但不包括無法完全切除的腫瘤或腫瘤出現(xiàn)胸腔外擴散。完整切除后患者預(yù)后良好，5年和10年存活率超過94.7和85.7％。

　　盡管該腫瘤為惰性表現(xiàn)，但是10-30％的患者術(shù)后常會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，胸膜轉(zhuǎn)移為最常見的部位（>90％）。世界衛(wèi)生組織（WHO）分類和Masaoka-Koga分期一致是胸腺瘤復(fù)發(fā)的主要危險因素。

　　晚期原發(fā)性胸腺瘤（III期和IVA），多學(xué)科治療似乎是最好的方法，誘導(dǎo)化療后手術(shù)相比化療和/或放射治療患者的預(yù)后較好。胸腺瘤患者術(shù)后同側(cè)胸膜腔復(fù)發(fā)較多見高達(dá)60％，報道的5年生存率為30－73％。

　　該文的研究者認(rèn)為手術(shù)切除+胸腔熱灌注化療治療胸腔復(fù)發(fā)的胸腺瘤安全可行。療效方面似乎是可以接受，5年生存率為92％，但仍然需要多中心和更長的隨訪期予以證實，以確定其有效性。

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