微創(chuàng)手術(shù)治療漏斗胸

　　科普漏斗胸

　　簡(jiǎn)介：漏斗胸是指以胸骨劍突為中心的前胸壁凹陷，范圍包括胸骨下端下陷，兩側(cè)肋軟骨向后凹陷，是最常見(jiàn)的胸壁畸形，占胸壁畸形的90％，發(fā)病率1/300，15～40%的病例有家族史，有一定的遺傳性。

　　病因：漏斗胸畸形的原理尚未明確，大多數(shù)人認(rèn)為漏斗胸是由于下胸部肋軟骨及肋骨發(fā)育、生長(zhǎng)過(guò)度擠壓胸骨移位，使其代償性向內(nèi)凹陷形成漏斗胸。并由于膈肌的胸骨部發(fā)育過(guò)短，使胸骨代償性地向后移位，這也是漏斗胸形成的可能原因之一。

　　診斷：本癥通過(guò)外觀檢查即可診斷。即胸骨肋骨凹陷，腹部前凸，頸肩前傾，駝背，年長(zhǎng)兒可有脊柱側(cè)彎。但需對(duì)漏斗胸的程度、心肺功能和患兒心理精神狀態(tài)作出全面評(píng)價(jià)。

　　程度：

　　Haller指數(shù)，又稱CT指數(shù)，為CT掃描胸廓最凹陷處的橫徑和前后徑的比值，為新的評(píng)估指標(biāo)。

　　外科微創(chuàng)治療：

　　Donald Nuss 于1987年提出設(shè)想并開(kāi)創(chuàng)了漏斗胸的微創(chuàng)手術(shù)治療新時(shí)代。

　　手術(shù)指征：

　　1、CT Haller指數(shù)大于3.25；

　　2、肺功能顯示限制性或阻塞性氣道病變；

　　3、心電圖、心超顯示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常；

　　4、畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀；

　　5、外觀畸形使患者不能忍受。

　　手術(shù)時(shí)機(jī)：

　　NUSS手術(shù)年齡跨度較大，NUSS最初要求手術(shù)年齡需大于12歲，目前多數(shù)中國(guó)醫(yī)生的觀點(diǎn)認(rèn)為手術(shù)年齡大于4歲比較合適，已得到NUSS本人的認(rèn)可。其原因有：骨骼可塑性強(qiáng)，術(shù)后效果佳，術(shù)后恢復(fù)快，早期消除心肺壓迫，早期糾正患兒心理障礙，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

　　誤區(qū)：漏斗胸是由缺鈣引起，缺鈣與佝僂病的聯(lián)系早被人們證實(shí)，但佝僂病指的是全身骨骼發(fā)育的異常，這種異常如果出現(xiàn)在胸廓的話，多表現(xiàn)為雞胸或者復(fù)雜的畸形，很少表現(xiàn)為漏斗胸，所以漏斗胸的發(fā)生與缺鈣沒(méi)有太大的關(guān)系。然而時(shí)至今日，在很多醫(yī)院的兒科甚至胸外科病房里，醫(yī)生依然向患者解釋缺鈣是漏斗胸產(chǎn)生的原因，使患漏斗胸的孩子們沒(méi)完沒(méi)了地補(bǔ)鈣。這不僅沒(méi)有起到治療的效果，還耽誤了患者治療的最佳時(shí)機(jī)，讓患者身心都備受煎熬。

　　術(shù)后注意事項(xiàng)：

　　1.注意姿勢(shì)、體位；不翻滾，少屈曲；平時(shí)站立、行走時(shí)要保持腰背挺直，不要彎腰含胸；傷口完全愈合后方可沐浴（拆線后2～3周）。

　　2.睡覺(jué)保持平臥，避免碰撞傷口及周?chē)?，避免外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)，造成鋼板移位影響手術(shù)效果或損傷肋間血管及組織。

　　3.術(shù)后1月即可正常上學(xué)及工作，在拆除鋼板前避免MRI檢查。

　　4.術(shù)后1月內(nèi)避免持、背重物（包括較重的書(shū)包）及彎腰動(dòng)作，不猛的扭動(dòng)上身，1個(gè)月復(fù)查后可以進(jìn)行常規(guī)活動(dòng)。

　　5.如傷口周?chē)植客黄?、腫脹、有分泌物應(yīng)立即復(fù)診。

　　6.后3月內(nèi)不要彎腰搬重物，盡量避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免與身體的接觸性運(yùn)動(dòng)，而后可恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。

　　7.支架在體內(nèi)保留2～4年，要定期復(fù)診評(píng)估胸壁畸形矯正的效果，取出支架前不要進(jìn)行對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

　　8.如患兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，胸廓增長(zhǎng)迅速，可能出現(xiàn)鋼板移位或雙側(cè)凹陷壓迫肋骨，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

　　9.如有外傷、呼吸困難、面色蒼白應(yīng)立即復(fù)診，拍胸部正側(cè)位片。

　　10.取出鋼板后2天內(nèi)應(yīng)限制運(yùn)動(dòng)，以后完全恢復(fù)正常，以后每年應(yīng)隨訪1次評(píng)估胸壁矯形效果。

　　小結(jié)：Nuss手術(shù)矯形效果滿意，手術(shù)創(chuàng)傷小、不輸血，安全性高，不需切除肋骨和截?cái)嘈毓?，術(shù)后恢復(fù)快，Nuss手術(shù)已成為矯正漏斗胸的首選術(shù)式。

　　10歲和30歲的漏斗胸手術(shù)效果相同嗎

　　前段時(shí)間，一個(gè)患者的家長(zhǎng)問(wèn)我：“我的兒子今年10歲，我同病房的張XX今年30歲，兩個(gè)人都是漏斗胸，但治療的年齡明顯不同。那么哪個(gè)年齡做手術(shù)更理想呢？”

　　這其實(shí)是一個(gè)非常簡(jiǎn)單的問(wèn)題。不過(guò)這只能是專業(yè)人士的看法，如果讓普通朋友來(lái)看的話，問(wèn)題也許就復(fù)雜了，大家會(huì)像這位家長(zhǎng)一樣，找不到答案。

　　不少家長(zhǎng)會(huì)非常心疼孩子，認(rèn)為小的時(shí)候做孩子過(guò)于受罪，心理承受能力有限，因此會(huì)認(rèn)為成年之后做最理想。這樣的心情可以理解，但一定要權(quán)衡利弊，并不是說(shuō)年齡大了做全是好處，沒(méi)有缺陷。

　　一般來(lái)說(shuō)，胸廓畸形的危害有兩條，一個(gè)是對(duì)患者心理的影響，一個(gè)是對(duì)生理的影響。對(duì)于較為輕的胸廓畸形來(lái)說(shuō)，前者的影響是第一位的。如果畸形不及時(shí)矯治，就始終是一個(gè)心病，它會(huì)伴隨著患兒的成長(zhǎng)而影響越來(lái)越嚴(yán)重，很多患者等到青春期的時(shí)候已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的心理問(wèn)題。這種問(wèn)題的嚴(yán)重性也許比畸形本身都更可怕。對(duì)不少患者來(lái)說(shuō)，這種疾病會(huì)伴隨患者一生。這將是非常遺憾的事情。正是因?yàn)檫@樣的緣故，很多人主張盡早完成手術(shù)，有人甚至認(rèn)為一定要在孩子懂事之前完成手術(shù)。由此可以看出，但從心理影響這個(gè)問(wèn)題來(lái)說(shuō)，盡早完成手術(shù)是有好處的。

　　早期完成手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)尚包括如下幾個(gè)方面：第一，低齡患者骨骼很軟，塑形效果明顯優(yōu)于成人患者；第二，年齡較小的患者由于骨骼有很大的可塑性，因此術(shù)后往往不是特別疼痛。這一點(diǎn)會(huì)明顯優(yōu)于成人患者；第三，胸廓畸形會(huì)對(duì)患者的生活、學(xué)習(xí)、工作、社交造成明顯的影響，因此手術(shù)越早完成，這些影響就越微弱。

　　綜上所述，對(duì)于胸廓畸形患者來(lái)說(shuō)，如果能在條件允許的情況下盡早完成手術(shù)，則一定要盡早手術(shù)，10歲完成治療的效果一定比30歲手術(shù)的效果理想。

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