特殊畸形：漏斗胸合并桶狀胸

　　來自哈爾濱的張先生加了我的微信，為他16歲的兒子咨詢。他說他的兒子如今讀高二，有非常“輕微的漏斗胸”，問我如何處理。我讓他發(fā)了照片，他照辦?？戳苏掌笪腋嬖V他，這不是簡單的漏斗胸，而是一種比較復(fù)雜的畸形。

　　單純的漏斗胸主要局限于前胸壁的中下部，表現(xiàn)為胸壁的凹陷。這是最常見的胸廓畸形。漏斗胸可能合并的畸形包括扁平胸和肋弓的局部凸起，此外雖可能合并一些少見的畸形，卻沒有固定的規(guī)律，因此沒有太大的臨床意義。

　　張先生兒子的畸形比較特殊，其上半胸廓明顯膨隆，周徑擴大，類似某種類型的雞胸，又像標準的桶狀胸。其胸壁的凹陷不太明顯，并不嚴重，但整個胸廓的形狀卻有些別扭，很容易讓人看出其中的不協(xié)調(diào)。

　　像這樣的畸形，如果患者本人和家屬能夠克服心理的壓力，可以不做任何治療。但是，類似的壓力往往來自周圍的人。張先生說他兒子非常陽光，從來沒有在意過這樣的事情。我非常相信張先生的話語，但孩子才16歲，還沒有真正遇見過外來的壓力，所以今后是怎樣的心境很難估測。作為醫(yī)生，我只能獻上我的祝福了。

　　如此畸形如果采取積極的態(tài)度治療的話，應(yīng)該可以獲得比較滿意的矯治效果。單純的NUSS手術(shù)肯定不行，比較有效的方法應(yīng)該是將上半胸廓的肋軟骨截去，然后再在凹陷處將胸壁頂起。這是一個巨大的工程，但只要把握好技術(shù)的要領(lǐng)，并沒有太大的難度。

　　張先生告訴我說，他本人就是個雞胸患者，從小都沒有覺得不舒服，也沒有什么心理的壓力。如果真如張先生所言，他真是個幸運的人。我告訴張先生，非常希望他能用自己的經(jīng)歷去鼓勵他的兒子。只要自己不把自己當成畸形，他就是個健康人，不需要任何治療。

　　改良的微創(chuàng)漏斗胸胸骨抬舉手術(shù)

　　1998年 Nuss及其同事首次描述了微創(chuàng)漏斗胸胸骨抬舉術(shù)，目前已成為治療嚴重漏斗胸標準方案。起初導(dǎo)引器插入胸腔并輕輕擺動尖端通過縱隔。當導(dǎo)引器通過左側(cè)肋間時用 2條帶系到前端，并反方向通過所創(chuàng)建的胸骨隧道。牽引這些條帶，將預(yù)先彎曲凸向后方的鋼板由右至左通過該隧道。

　　該方式相當困難，有時很危險，特別是前縱隔有脂肪組織或使用頂端有缺省的鋼板。鑒于此，來自意大利的Messineo教授等描述了一種新的方案。文章發(fā)表在近期的 ATS雜志上。

　　患者取仰臥位，胸部抬高。予以單腔氣管套管插管，低潮氣量通氣。胸骨最凹陷處和鉸接點予以標記（圖1A）。右側(cè)胸壁側(cè)后方行5mm切口，二氧化碳充氣4-6mmHg，使肺部分膨脹。二氧化碳可創(chuàng)建一個手術(shù)空間，縱隔胸腔鏡提供一個清晰的手術(shù)視野。胸大肌下緣行兩個3-4cm的弧形側(cè)壁切口，并創(chuàng)建一個皮下平面，建立肌肉下隧道。

　　圖 1: 胸骨最凹陷處和鉸接點予以標記 (A)；聚氯乙烯管連接到一側(cè)導(dǎo)引器尖端，而另一側(cè)連接到鋼板的右端（B和C）；左至右小心導(dǎo)引該管，建立凹側(cè)朝上鋼板傳遞的隧道（D-F）。

　　經(jīng)右胸在特定的肋間隙插入引導(dǎo)器，監(jiān)視下在心包上進行解剖。當?shù)竭_左側(cè)肋間隙，導(dǎo)引器的末端通過肋間隙。隨后，40cm的聚氯乙烯管連接到一側(cè)導(dǎo)引器尖端，而另一側(cè)連接到鋼板的右端（圖1B和C）。

　　從左至右小心導(dǎo)引該管，建立凹側(cè)朝上鋼板傳遞的隧道（圖1D-F）。整個過程在胸腔鏡監(jiān)視下完成。然后，以常用的方式轉(zhuǎn)動鋼板（圍繞其長軸旋轉(zhuǎn)180°），從而提升胸骨。

　　本文描述的技術(shù)非常簡單：使用40cm吸入管，覆蓋鋼板頂端，從而避免手術(shù)過程中劃破縱隔脂肪和血管。

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