強(qiáng)心藥與漏斗胸

　　一位中年的漏斗胸患者告訴我說(shuō)，他之前經(jīng)常會(huì)感覺(jué)心慌胸悶，前去醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生有時(shí)會(huì)給他開(kāi)一些強(qiáng)心藥物讓他吃，吃完之后他會(huì)感覺(jué)稍有舒服，但隨后癥狀會(huì)再次出現(xiàn)。他問(wèn)我說(shuō)，漏斗胸患者的心臟受壓后，心臟功能會(huì)受到損害，為什么吃了強(qiáng)心藥后癥狀依然會(huì)出現(xiàn)呢？這朋友的遇到的情況讓我感到驚訝，我不知道其他朋友有沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)這樣的治療，但可以肯定地說(shuō)，這種方法不但不靠譜，而且非常危險(xiǎn)。

　　心臟功能存在問(wèn)題時(shí)，使用強(qiáng)心藥物是有指征的，藥物使用得當(dāng)，可以使心臟功能很快恢復(fù)正常，最終使癥狀消失。但是，強(qiáng)心藥對(duì)心臟功能的矯正有一個(gè)前提，那便是必須在一定的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)之上才能發(fā)揮作用。如果心臟發(fā)揮功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)都不存在的話，強(qiáng)心藥不但難以奏效，甚至可能帶來(lái)危險(xiǎn)。

　　漏斗胸患者心臟功能存在異常的根本原因不在于心臟自身結(jié)構(gòu)的異常，而在于外在的壓迫。這種壓迫使心臟根本無(wú)法舒張。心臟無(wú)法舒張，回心血量就會(huì)減少，此時(shí)即便用強(qiáng)心藥物增加心肌的收縮力，也難以從根本上改變心臟功能，所以這樣的方法至多只能是暫時(shí)的權(quán)宜之策，絕對(duì)不可能使心臟功能徹底得到改善。

　　而從潛在的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看這種做法，其可能的危害卻是相當(dāng)嚴(yán)重的，這主要與心臟受壓時(shí)特殊的病理結(jié)構(gòu)有關(guān)。使用強(qiáng)心藥之后，心肌的收縮力增加，心臟排出血量會(huì)相對(duì)增加，但由于心臟各腔室受到壓迫，回心血流無(wú)法明顯增加，這將使大量血液在兩肺中聚集，這種聚集一旦超過(guò)一定限度，就會(huì)導(dǎo)致肺水腫，從而引起呼吸功能的急性衰竭。

　　急性肺水腫是一種很危險(xiǎn)的急癥，如果完全由藥物引起，而心臟的壓迫無(wú)法解除，則會(huì)使急救工作很難奏效。危險(xiǎn)無(wú)法盡快解除，病人的生命就會(huì)受到威脅。由此對(duì)于漏斗胸患者來(lái)說(shuō)，使用強(qiáng)心藥其實(shí)會(huì)有很大的風(fēng)險(xiǎn)，這種藥物是不可以當(dāng)做對(duì)癥的藥物來(lái)使用的。

　　那么，離開(kāi)了強(qiáng)心藥，怎樣才能徹底消除心慌胸悶的癥狀呢？方法當(dāng)然有，但只有一條，那就是盡早手術(shù)。

　　Nuss術(shù)（微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)）治療漏斗胸

　　漏斗胸是一種相對(duì)常見(jiàn)先天性胸廓畸形，有家族史。男性較女性多見(jiàn)，男女之比為4：1。有家族史者漏斗胸的發(fā)生率是2.5%，而無(wú)家族史者漏斗胸的發(fā)病率僅1.0%。漏斗胸屬漸進(jìn)式病變，出生時(shí)就已存在，但往往在幾個(gè)月甚至幾年后才愈來(lái)愈明顯而被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。漏斗胸的外型特征為前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背以及上腹突出。

　　臨床表現(xiàn)

　　嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常未被注意。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨吸入性凹陷，但常未檢查出呼吸道阻塞的原因?；純撼ｓw形瘦弱，不好動(dòng)，易發(fā)生上呼吸道感染，活動(dòng)能力受到限制。用力呼氣量和最大通氣量明顯減少?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。

　　胸骨體（特別是劍突根部）及其相應(yīng)的兩側(cè)第3～6肋軟骨向內(nèi)凹陷，致使前胸壁狀似漏斗，心臟受壓移位，肺也因胸廓畸形而運(yùn)動(dòng)受限，影響患兒的心肺功能?；純夯顒?dòng)后心悸氣促，常發(fā)生上呼吸道和肺部感染，甚至發(fā)生心力衰竭。癥狀在3歲以后漸趨明顯，凹胸，凸肚，消瘦，發(fā)育差。漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開(kāi)始向后，到劍突稍上一點(diǎn)處為最低點(diǎn)，再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè)，向內(nèi)凹陷變形，形成漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后接近，嚴(yán)重時(shí)胸骨最深凹陷處可以抵達(dá)脊柱。

　　年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對(duì)稱(chēng)性的，隨著年齡的增長(zhǎng)，漏斗胸畸形逐漸變得不對(duì)稱(chēng)，胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，右側(cè)肋軟骨的凹陷往往較左側(cè)深，右側(cè)乳腺發(fā)育較左側(cè)差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側(cè)彎隨年齡逐漸加重，年齡小時(shí)不易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，青春期以后患者的脊柱側(cè)彎較明顯。

　　漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。兒童往往表現(xiàn)為一種獨(dú)特的虛弱姿勢(shì)：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。胸骨體劍突交界處凹陷最深。有家族傾向或伴有先天性心臟病。

　　胸部CT檢查

　　能清楚地顯示胸廓畸形的嚴(yán)重程度及心臟受壓移位的程度。

　　漏斗胸引起的胸廓畸形較嚴(yán)重，胸腔內(nèi)的臟器心、肺受到不同程度的壓迫，甚至引起心臟移位，肺通氣功能也受到影響。如進(jìn)一步發(fā)展，還容易發(fā)生呼吸道感染等嚴(yán)重病癥。有時(shí)會(huì)合并肺發(fā)育不全、馬方綜合征、哮喘等疾病。

　　漏斗胸的程度判斷：漏斗胸指數(shù)

　　FI=（a×b×c）/（A×B×C）。

　　a.漏斗胸凹陷部的縱徑；b.凹陷部的橫徑；c.凹陷部的深度；

　　A.胸骨的長(zhǎng)度；B.胸廓的橫徑；C.胸肌角至椎體的最短間隔。

　　判定漏斗胸凹陷程度的標(biāo)準(zhǔn)是：

　　重度：FI>0.3、中度：0.3>FI>0.2、輕度：FI<0.2。

　　其中FI>0.2時(shí)有手術(shù)治療指征。需要注意的是，F(xiàn)I測(cè)定法誕生于胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療漏斗胸的年代，考慮到其術(shù)式的創(chuàng)傷性，手術(shù)指征控制較嚴(yán)格，隨著新術(shù)式的進(jìn)展，目前手術(shù)指征已相對(duì)放寬。

　　Nusss術(shù)（微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)）治療漏斗胸

　　Nuss術(shù)是植入量身塑造的金屬板，將胸骨凹陷往外推出來(lái)，做矯正手術(shù)。所有向內(nèi)凹陷變形的肋軟骨也用金屬板向外推出，但是沒(méi)有任何肋骨被切除，也沒(méi)有胸大肌被切開(kāi)。該手術(shù)僅需約30分鐘，創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后下床活動(dòng)早，手術(shù)后并發(fā)癥少，畸形矯正效果滿(mǎn)意率高，復(fù)發(fā)率低，對(duì)成年人也獲得了良好的效果。

　　漏斗胸NUSS手術(shù)后注意事項(xiàng)

　　漏斗胸當(dāng)前較普遍采用的手術(shù)方式為NUSS手術(shù)，即鋼板矯形。這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短，安全性高，矯形效果好，創(chuàng)傷小。但鋼板需要取出，也就是要再次手術(shù)取鋼板。

　　NUSS手術(shù)后需要注意以下情況：

　　1、術(shù)后第二天就要下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥，如下肢血栓形成，肺部墜積性炎癥，功能性腸麻痹引起大便不暢等。

　　2、加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能鍛煉，如吹氣球、深呼吸、咳嗽等動(dòng)作，有利于減少肺部并發(fā)癥。

　　3、術(shù)后特別要注意坐、立姿勢(shì)。要體質(zhì)抬頭挺胸，避免彎腰屈背，不可以做搬重物、提重物或背重物等重體力活動(dòng)，避免做俯屈彎腰、翻滾、左右扭動(dòng)胸腰部等動(dòng)作。簡(jiǎn)言之就是盡量避免胸部的活動(dòng)。

　　4、盡量保持平臥位睡姿，去枕平臥或睡硬板床，避免側(cè)臥或俯臥位。

　　5、避免胸部受撞擊或外傷等。

　　6、傷口若為非美容縫合，則在術(shù)后七天應(yīng)據(jù)傷口愈合情況拆線。

　　7、術(shù)后6周逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)，術(shù)后2-3個(gè)月可參加一般體育活動(dòng)，但不可參加劇烈性體育活動(dòng)如球類(lèi)活動(dòng)、俯臥撐、引體向上、拔河等。

　　8、術(shù)后前三個(gè)月應(yīng)每個(gè)月行胸部X片檢查一次，了解矯形鋼板是否有移位等情況，生長(zhǎng)發(fā)育較快的患者，特別是在青春期行漏斗胸NUSS手術(shù)的患者，因胸廓變化較大，易發(fā)生鋼板或固定片移位的情況，如有任何不適應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

　　9、術(shù)后在矯形鋼板取出前不能行MRI（核磁共振）檢查。

　　10、矯形鋼板一般在術(shù)后2-3年后取出，每年要進(jìn)行胸部X片檢查。

　　11、極個(gè)別患者術(shù)后可能出現(xiàn)對(duì)矯形鋼板過(guò)敏，或出現(xiàn)傷口積液、流水等情況，要及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。

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