對于肺大泡的患者如何使用無創(chuàng)呼吸機飛行員偶然發(fā)現(xiàn)的肺大泡：定期隨訪是關(guān)鍵

2017-08-04 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：肺大泡的患者是選擇無創(chuàng)通氣時需要考慮的問題，因為我們擔(dān)心肺大泡在無創(chuàng)正壓通氣時被“吹破”導(dǎo)致氣胸。但是肺大泡在慢阻肺患者中不在少數(shù)，面對兇險的 II型呼吸衰竭，搶救生命仍是第一位的，該上機時得上機。

　　對于肺大泡的患者如何使用無創(chuàng)呼吸機

　　肺大泡的患者是選擇無創(chuàng)通氣時需要考慮的問題，因為我們擔(dān)心肺大泡在無創(chuàng)正壓通氣時被“吹破”導(dǎo)致氣胸。但是肺大泡在慢阻肺患者中不在少數(shù)，面對兇險的II型呼吸衰竭，搶救生命仍是第一位的，該上機時得上機。指南上說肺大泡不是無創(chuàng)通氣的絕對禁忌癥，就是說參數(shù)設(shè)置得當(dāng)和適應(yīng)癥選擇得當(dāng)時，問題并不大。

　　目前臨床所用的肺大泡一詞，事實上包括兩種不同病理類型的肺內(nèi)病變——第一種：胸膜下大泡或肺小泡；第二種：肺實質(zhì)內(nèi)大泡或肺大泡。如果簡單的歸納一下兩者的特點，前者往往好發(fā)于肺尖部，為內(nèi)層光滑而無小梁的氣囊樣結(jié)構(gòu)，在大泡基底部可有若干相通的支氣管，可以單發(fā)也可以多個大泡呈簇狀分布，是引起自發(fā)性氣胸最常見的原因；而后者往往體積較大，位于肺實質(zhì)內(nèi)，囊內(nèi)可見殘留的小梁和結(jié)締組織，往往形成臨床常見的巨型肺大泡。

　　首先：較小的肺大泡（小于1.5cm）還是比較安全的。個人認為巨大型的肺大泡（超10cm）不適合，特別是“消失肺綜合癥”的患者那是絕對禁忌的，近期發(fā)生過肺大泡破裂者，以及多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的不應(yīng)該使用。值得慶幸的這類患者畢竟少數(shù)。至于肺大泡程度的量化和安全性的關(guān)系，找不到相關(guān)文獻研究。

　　其次：合適的參數(shù)選擇。

　　導(dǎo)致肺大泡的破裂關(guān)鍵還是跨肺壓。IPAP太高會導(dǎo)致跨肺壓增高，IPAP應(yīng)小于30cm水柱，但無創(chuàng)呼吸機一般情況下IPAP不至于造成太高的肺泡內(nèi)壓，如太高會增加面罩的漏氣或者突破賁門進入胃泡，實際IPAP較難超過30。可是如果患者煩躁不安，呼吸快速，此時會造成胸腔內(nèi)負壓增高，從而使肺泡內(nèi)壓與胸腔內(nèi)負壓的差值即跨肺壓顯著升高，導(dǎo)致大泡破裂。

　　在設(shè)置參數(shù)時，PSV應(yīng)從較低的壓力開始緩慢遞增，使患者能夠適應(yīng)呼吸機治療。

　　如果吸氣壓力上升時間（risetime）過短，也容易造成過高的氣道峰壓和短暫的肺泡高壓（就像你很快速地加用一定壓力推注有液體的針筒，很有可能噴飛針頭，而你逐步加壓推注就不易發(fā)生這種現(xiàn)象）導(dǎo)致大泡破裂。

　　如果患者呼吸均勻而配合，胸內(nèi)負壓上升也較為平穩(wěn)，跨肺壓不至于波動過大，相對來說，大泡不容易破裂。所以需要設(shè)置理想的參數(shù)、控制引起呼吸加劇的其他因素（比如感染、發(fā)熱、有痰、心功能不穩(wěn)、面罩太緊等等）使患者的呼吸頻率盡量控制在20次/分之內(nèi)。呼吸急促會造成呼氣不充分，造成內(nèi)源性PEEP，患者需要更大的吸氣做功才能觸發(fā)吸氣，這樣無疑會使胸內(nèi)負壓值升高，導(dǎo)致跨肺壓升高。

　　對于肺大泡，無創(chuàng)相對有創(chuàng)不易因IPAP設(shè)置過高致肺泡內(nèi)壓過度上升。但是無創(chuàng)患者不能使用鎮(zhèn)靜藥物來避免煩躁和呼吸過快導(dǎo)致胸內(nèi)負壓升高。有創(chuàng)通氣則易致患者不耐插管的痛苦、過高的氣道壓力和肺泡內(nèi)壓力，但有創(chuàng)通氣可以通過鎮(zhèn)靜及抑制患者的自主呼吸來避免胸內(nèi)負壓過高。

　　第三：上呼吸機的時機把握。早期介入，及時脫機，減少可能的破裂風(fēng)險。因為太晚使用呼吸機治療的系病情進一步嚴重而迫不得已，此時呼吸機支持參數(shù)較早期上機要高，患者往往呼吸急促，煩躁不安，IPAP和EPAP設(shè)置值也高，那么不管是肺內(nèi)壓還是胸內(nèi)負壓值均較早期上機要高，容易產(chǎn)生過高的跨肺壓和切變傷導(dǎo)致大泡破裂。

　　在呼衰早期及時上機可以阻斷呼衰的進一步加劇，早期上機還可以采用較低的潮氣量（PSV）及較低的EPAP值（相當(dāng)于PEEP），從而減少氣胸的發(fā)生幾率。但如果呼衰加重，也不應(yīng)拘泥于允許性高碳酸血癥。

　　第四：減少導(dǎo)致人機抵抗的各種因素，選擇合適的面罩，不必拘泥于持續(xù)通氣，必要時可選擇間斷使用呼吸機以免不耐受而人機抵抗。

　　第五：對家屬的告知也需充分而到位。

　　第六：為防止出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，可在上機前準備好胸腔閉式引流包。

　　飛行員偶然發(fā)現(xiàn)的肺大泡：定期隨訪是關(guān)鍵

　　肺大泡是指肺表面或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)各種不同類型的異常含氣囊腔，航空人員偶然發(fā)現(xiàn)的肺大泡通常見于無基礎(chǔ)性肺臟疾病的年青人（通常為體瘦、個子高的男性）或中青年人，且保持穩(wěn)定或僅僅體積緩慢性增大。肺大泡最常見的導(dǎo)致失能的并發(fā)癥是特發(fā)性氣胸，另外一個可能影響飛行能力的是肺功能受損。

　　通常而言，容易導(dǎo)致自發(fā)性氣胸的肺大泡往往位于肺臟的表面，既往曾經(jīng)認為航空低氣壓環(huán)境可能導(dǎo)致肺大泡破裂，引發(fā)自發(fā)性氣胸。但對于一個有多年飛行經(jīng)歷的飛行員偶然發(fā)現(xiàn)的肺大泡而言，我們有理由認為他的肺大泡在近幾年的航空環(huán)境中是相對安全的，當(dāng)然對于其今后的隨訪觀察是更加重要的，有助于對其航空安全性的判斷。如果肺大泡發(fā)現(xiàn)之后定期隨訪，其大小沒有明顯變化的，我們更有理由相信這個肺大泡的安全性。

　　肺大泡另外一個影響飛行安全的就是肺功能受損。對于航空人員這樣的群體，通常無基礎(chǔ)肺部疾病，只有較大的肺大泡才有可能擠壓周圍正常肺臟組織，導(dǎo)致肺功能受損；同時，如果較大的肺大泡位于表面，我們更擔(dān)心其自發(fā)性氣胸的風(fēng)險。

　　通常而言，現(xiàn)役飛行員體檢偶然發(fā)現(xiàn)的肺大泡，可以向?qū)＜诣b定委員會申請疑難或特許鑒定，如果肺大泡比較小，肺功能正常，系統(tǒng)評價風(fēng)險較低，第一年往往會予以限制不擔(dān)任責(zé)任機長的Ⅰ級體檢合格證。肺大泡隨訪非常關(guān)鍵，主要是胸部CT，如果隨訪發(fā)現(xiàn)肺大泡體積無明顯變化的，可以根據(jù)時機考慮取消機長職責(zé)的限制。這些飛行員通常被建議有良好的戒煙。如果肺大泡比較大，系統(tǒng)評價風(fēng)險較高的，往往會采取比較謹慎的態(tài)度。

　　肺大泡在121招飛體檢應(yīng)評定為不合格。

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