如何預(yù)防乳糜胸

　　乳糜胸的治療概要：

　　乳糜胸約一半胸導(dǎo)管破裂患者可自行愈合，因此開(kāi)始時(shí)可以采取間歇抽液減輕壓迫癥狀。非手術(shù)治療非手術(shù)治療適用于發(fā)病緩慢，乳糜液最不多及不適宜胸部手術(shù)的患者。

　　乳糜胸

　　乳糜胸的詳細(xì)治療：

　　治療：約一半胸導(dǎo)管破裂患者可自行愈合，因此開(kāi)始時(shí)可以采取間歇抽液減輕壓迫癥狀，追蹤觀察。鑒于長(zhǎng)期反復(fù)抽液會(huì)造成大量營(yíng)養(yǎng)丟失，觀察一段時(shí)間胸導(dǎo)管未愈合者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)治療。有人報(bào)道胸腔抽吸或引流后注入碘滑石粉造成胸膜粘連、閉鎖，防止乳糜漏出。癌腫引起者，可按癌性胸腔積液治療。

　　(一)非手術(shù)治療非手術(shù)治療適用于發(fā)病緩慢，乳糜液最不多及不適宜胸部手術(shù)的患者。

　　初始治療包括緩解胸腔和胸部淋巴管系統(tǒng)的壓力。有時(shí)，單側(cè)或多側(cè)胸腔穿刺術(shù)可緩解胸腔壓力;但是持續(xù)性胸腔引流則更有效，它能夠?qū)δ切┬匾悍磸?fù)出現(xiàn)的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便更精確地掌握乳糜液滲漏的程度。

　　由于肺通氣不足，持續(xù)性胎循環(huán)或肺部發(fā)育不全，有必要給予先天性乳糜胸患者機(jī)械通氣。一些病例中，嚴(yán)重的乳糜胸可導(dǎo)致非免疫性胎兒水腫，那么給予出生前治療就顯得很有必要，比如子宮內(nèi)胸腔穿刺術(shù)或胸膜羊膜分流術(shù)。

　　為避免嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫缺失，必須補(bǔ)充所每日所丟失的成分，比如白蛋白、總蛋白、淋巴細(xì)胞和電解質(zhì)。由于任何口服的藥物均能增加淋巴流動(dòng)，而且并不是所有的中鏈脂肪乳都能被門脈系統(tǒng)直接吸收，所以對(duì)醫(yī)生而言在治療初始階段最佳的治療方法是選擇全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，而不是口服藥物治療。

　　除非是在保守治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)失衡，否則只有在滿足以下條件時(shí)才給予手術(shù)治療：成人每日平均損失量大于1500ml，或者是滿一歲兒童每日引流量大于l00ml持續(xù)5天，或者持續(xù)保守治療2周后乳糜引流量仍無(wú)明顯減少的患者。

　　另外，放療或化療或者聯(lián)合使用均能夠緩解淋巴瘤或其他新生物所致的乳糜胸。通過(guò)胸腔閉式肋間引流或反復(fù)胸腔穿刺，抽盡胸腔積液，促使肺組織擴(kuò)張，消滅胸內(nèi)殘腔，有利于胸膜臟層與壁層粘連，以促進(jìn)胸導(dǎo)管或其分支的破口早日愈合，并通過(guò)高蛋白、高熱量、低脂肪飲食和腸外營(yíng)養(yǎng)和輸血補(bǔ)液以減少乳糜液的外溢而促使治愈。保守療法一般適應(yīng)于病人情況尚好，胸腔乳糜液<300～500ml/d。連續(xù)治療l周左右，觀察病人有無(wú)好轉(zhuǎn)傾向。如果保守治療失敗則應(yīng)采取手術(shù)治療。

　　(二)手術(shù)治療

　　1.手術(shù)適應(yīng)證

　　(1)發(fā)病急驟，乳糜液引流量每日超過(guò)1500ml以上，臨床癥狀較重者，應(yīng)及早手術(shù)。

　　(2)胸部手術(shù)如食管癌根治術(shù)后出現(xiàn)的乳糜胸，多為術(shù)中損傷胸導(dǎo)管主干引起，保守治愈的機(jī)會(huì)較少。如果觀察保守治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，將導(dǎo)致失去手術(shù)時(shí)機(jī)，病人可因衰竭致死。因此對(duì)手術(shù)后乳糜胸每日乳糜量在1000 ml左右，經(jīng)觀察、保守治療一周后無(wú)減少趨勢(shì)者應(yīng)積極手術(shù)治療。

　　2.手術(shù)切口 一般取患側(cè)切口進(jìn)胸。胸部術(shù)后早期出現(xiàn)的胸糜胸，可選擇經(jīng)原手術(shù)切口進(jìn)胸。有人主張動(dòng)脈弓以上胸導(dǎo)管損傷應(yīng)左側(cè)進(jìn)胸，主動(dòng)脈弓以下?lián)p傷宜右側(cè)進(jìn)胸。

　　3.手術(shù)操作 手術(shù)前4h口服30ml牛奶，增加乳糜量，便手術(shù)中尋找胸導(dǎo)管破口。

　　(l)胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 經(jīng)后外側(cè)切口由第五或第六肋間進(jìn)胸。吸凈胸腔內(nèi)積液，沿胸導(dǎo)管上下進(jìn)行探查，多可見(jiàn)從破口處流出乳白色液體，在胸導(dǎo)管破口的上下端用粗絲線雙重結(jié)扎即可。

　　(2)膈肌上胸導(dǎo)管結(jié)扎 胸腔內(nèi)胸導(dǎo)管破口小易導(dǎo)找時(shí)，可在膈肌主動(dòng)脈裂孔處暴露胸導(dǎo)管后對(duì)其進(jìn)行縫扎。也可把奇靜脈和主功脈間的組織作環(huán)形整塊縫扎?？p扎確切時(shí)，胸膜腔內(nèi)亦無(wú)乳糜液外漏。

　　肺癌患者肺切除術(shù)后并發(fā)乳糜胸

　　背景

　　乳糜胸與肺癌行肺切除有關(guān)，雖然罕見(jiàn)，但必須將其視為胸外科手術(shù)的潛在并發(fā)癥。本研究探討了保守治療方式（飲食控制或胸膜固定術(shù)）對(duì)乳糜胸的治療效果。

　　方法

　　2000 年 1 月至 2010 年 12 月，在本研究機(jī)構(gòu)連續(xù)對(duì) 3120 例患者行肺切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)其中 67 例確診的乳糜胸患者進(jìn)行回顧性分析。

　　結(jié)果

　　右側(cè)乳糜胸比左側(cè)多見(jiàn)（P=0.033）。所有患者初始治療采取禁食（nil per os， NPO ； n=46）或低長(zhǎng)鏈甘油三酯飲食（long-chain triglyceride， LCT； n =21）。NPO 組有 24 例患者成功通過(guò)單純飲食控制治愈；20 例患者行胸膜固定術(shù)。低 LCT 組有 10 例患者通過(guò)單純飲食控制治愈 ；其余 11 例患者中的 4 例在 NPO 后好轉(zhuǎn)；7 例接受 NPO 后無(wú)改善的患者接受胸膜固定術(shù)。初始治療前后胸管引流量、留置時(shí)間及成功率，在初始接受 NPO 和低 LCT 治療組間均無(wú)顯著性差異。32 例行胸膜固定術(shù)的患者中，有 27 例成功。2例飲食控制治療失敗的患者接受非胸膜固定手術(shù)治療。術(shù)后漏氣或 5天引流量大于 21.6 mL/kg，為飲食控制治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　結(jié)論

　　包括胸膜固定術(shù)在內(nèi)的保守治療，應(yīng)作為肺切除并發(fā)乳糜胸的首選治療方法。

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