肺癌患者肺切除術(shù)后并發(fā)乳糜胸為什么盡可能避免左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺

2017-07-24 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：乳糜胸與肺癌行肺切除有關(guān)，雖然罕見，但必須將其視為胸外科手術(shù)的潛在并發(fā)癥。本研究探討了保守治療方式（飲食控制或胸膜固定術(shù)）對(duì)乳糜胸的治療效果。

　　肺癌患者肺切除術(shù)后并發(fā)乳糜胸

　　背景

　　乳糜胸與肺癌行肺切除有關(guān)，雖然罕見，但必須將其視為胸外科手術(shù)的潛在并發(fā)癥。本研究探討了保守治療方式（飲食控制或胸膜固定術(shù)）對(duì)乳糜胸的治療效果。

　　方法

　　2000 年 1 月至 2010 年 12 月，在本研究機(jī)構(gòu)連續(xù)對(duì) 3120 例患者行肺切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)其中 67 例確診的乳糜胸患者進(jìn)行回顧性分析。

　　結(jié)果

　　右側(cè)乳糜胸比左側(cè)多見（P=0.033）。所有患者初始治療采取禁食（nil per os， NPO ； n=46）或低長(zhǎng)鏈甘油三酯飲食（long-chain triglyceride， LCT； n =21）。NPO 組有 24 例患者成功通過單純飲食控制治愈；20 例患者行胸膜固定術(shù)。低 LCT 組有 10 例患者通過單純飲食控制治愈；其余 11 例患者中的 4 例在 NPO 后好轉(zhuǎn) ；7 例接受 NPO 后無(wú)改善的患者接受胸膜固定術(shù)。初始治療前后胸管引流量、留置時(shí)間及成功率，在初始接受 NPO 和低 LCT 治療組間均無(wú)顯著性差異。32 例行胸膜固定術(shù)的患者中，有 27 例成功。2例飲食控制治療失敗的患者接受非胸膜固定手術(shù)治療。術(shù)后漏氣或 5天引流量大于 21.6 mL/kg，為飲食控制治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　結(jié)論

　　包括胸膜固定術(shù)在內(nèi)的保守治療，應(yīng)作為肺切除并發(fā)乳糜胸的首選治療方法。

　　為什么盡可能避免左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺

　　麻醉醫(yī)生在臨床上經(jīng)常要進(jìn)行深靜脈穿刺，一般麻醉醫(yī)生經(jīng)常選擇進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，ICU的醫(yī)生則選擇進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺。但是不管是鎖骨下靜脈還是頸內(nèi)靜脈一般都選擇在右側(cè)進(jìn)行穿刺這是為什么呢？

　　1、避免損傷胸導(dǎo)管

　　胸導(dǎo)管在左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈交回的夾角注入靜脈，左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺時(shí)可能損傷胸導(dǎo)管，造成乳糜胸或者乳糜漏。附件中的一篇文獻(xiàn)就是在進(jìn)行鎖骨下靜脈置管時(shí)將鋼絲置入了胸導(dǎo)管，經(jīng)過CT，胸片和抽出液體甘油三脂的檢測(cè)結(jié)果證實(shí)鋼絲確實(shí)在胸導(dǎo)管中。圖1顯示了胸導(dǎo)管與其他結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。

　　如何避免損傷胸導(dǎo)管呢？最好的辦法就是不要進(jìn)行左側(cè)頸內(nèi)或者鎖骨下靜脈穿刺，這樣就可以完全避免損傷胸導(dǎo)管。事實(shí)上國(guó)內(nèi)的很多醫(yī)院和美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)院都是這樣做的，也就是不到萬(wàn)不得已的情況下不會(huì)穿刺左側(cè)的頸內(nèi)靜脈或者左側(cè)的鎖骨下靜脈。

　　2、減少氣胸

　　右側(cè)的胸膜頂比左側(cè)的低，這樣頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)氣胸的幾率比較低

　　3、提高CVP監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性

　　相對(duì)右側(cè)來說，左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈距離上腔靜脈和右心房交界處比較遠(yuǎn)，在放置導(dǎo)管的過程中成功放置到該處的幾率遠(yuǎn)較右側(cè)低

　　4、左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合乘無(wú)名靜脈，而無(wú)名靜脈以直角注入上腔靜脈，深靜脈導(dǎo)管以垂直的角度抵住上腔靜脈可能造成上腔靜脈的損傷。

　　5、一般左側(cè)頸內(nèi)靜脈比右側(cè)細(xì)

　　6、頭轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)左側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈重疊程度比較大容易損傷動(dòng)脈

　　總之，臨床上為了避免上述問題，一般不到萬(wàn)不得已的情況下不要選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺。近年來超聲的應(yīng)用可能會(huì)減少相應(yīng)的損傷，因?yàn)樾貙?dǎo)管在高頻超聲下是可以顯影的，因此在穿刺左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈時(shí)最好能夠進(jìn)行超聲引導(dǎo)。但是要記住，即使超聲引導(dǎo)不能完全避免損傷胸導(dǎo)管，避免損傷胸導(dǎo)管的最佳辦法永遠(yuǎn)是不要進(jìn)行左側(cè)深靜脈穿刺。

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