肺大泡用藥治療詳細認識

　　肺大皰是指由于各種原因導致肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。肺大皰有先天性和后天性兩種。先天性多見于小兒，因先天性支氣管發(fā)育異常，黏膜皺襞呈瓣膜狀，軟骨發(fā)育不良，引起活瓣作用所致。后天性多見于成人、老年患者，常伴慢性支氣管炎和肺氣腫。目前絕大多數(shù)的肺大皰手術均可在電視胸腔鏡下完成，2/3的患者術后癥狀明顯改善。

　　1病因肺大皰一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結核或肺氣腫，也有一些病因不清的特發(fā)性肺大皰。小支氣管發(fā)生炎性病變后出現(xiàn)水腫、狹窄，管腔部分阻塞，產生活瓣作用，使空氣能進入肺泡而不易排出，致肺泡腔內壓力升高;同時炎癥使肺組織損壞，肺泡壁及間隔逐漸因泡內壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。肺大皰有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結核者常為單發(fā);繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，且大皰常與呈氣腫樣改變的肺組織界限不清。合并明顯肺大皰的肺氣腫也稱大皰型肺氣腫。

　　2臨床表現(xiàn)較小的、數(shù)目少的單純肺大皰可無任何癥狀，有時只是在胸片或CT檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。有些肺大皰可經多年無改變，部分肺大皰可逐漸增大。肺大皰的增大或在其他部位又出現(xiàn)新的肺大皰，可使肺功能發(fā)生障礙并逐漸出現(xiàn)癥狀。體積大或多發(fā)性肺大皰可有胸悶、氣短等癥狀。尤其是體積超過一側胸腔容積1/2的巨型肺大皰，或合并有慢性阻塞性肺病的病人常會有明顯胸悶、氣短等癥狀。大皰內感染可引起咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，嚴重時出現(xiàn)發(fā)紺。少數(shù)肺大皰病人有咯血和胸痛等癥狀。

　　3檢查1.胸部X線檢查

　　是診斷肺大皰的最好方法。肺尖部肺大皰表現(xiàn)為位于肺野邊緣甚細薄的透亮空腔，可為圓形、橢圓形或較扁的長方形，大小不一，較大的肺大皰中，有時可見到橫貫的間隔，多個肺大皰靠攏在一起可呈多面狀，一般不與較大支氣管直接相通，無液平。

　　2.CT檢查

　　可發(fā)現(xiàn)胸膜下有普通胸片不易顯示的直徑在1cm以下的肺大皰。

　　3.肺血管造影

　　可準確表現(xiàn)肺血管受損的程度，以及肺大皰周圍血管被壓擠的情況。

　　4診斷1.胸部X線檢查

　　可見肺野內大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔，腔內肺紋理稀少或僅有條索狀陰影。最大吸氣時拍攝X線可明確肺大皰的數(shù)量、位置及真實大小。大皰周圍可有受壓致密的肺組織陰影，有時(如合并感染)皰腔內可見液平。

　　2.胸部CT

　　比X線更精確。能清晰的顯示大皰的大小、數(shù)量及范圍，觀察X線難以顯示的大皰，明確大皰與肺實質的分界以及是否伴有其他肺部疾患，并有助于鑒別氣胸和肺大皰。

　　5治療無癥狀的肺大皰不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時，應用抗生素。皰體積大，占據(jù)一側胸腔的70%～100%，臨床上出現(xiàn)呼吸窘迫、感染、出血者，均為手術適應證。手術切除肺大皰可以使受壓肺組織復張，呼吸面積增加，肺內分流消失，動脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。手術原則以切除大皰，盡量保存健康肺組織。雙側性肺大皰，在必須手術時，應先切除較嚴重一側，必要時6個月后再施行另一側手術。肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經胸穿、胸腔閉式此流等非手術療法治愈，但反復多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應采取手術方法治療。

　　肺大泡的詳細治療：

　　治療：

　　(一)治療原則無癥狀的肺大泡不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時，肺大泡的治療應用抗生素。肺大泡破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經胸穿、胸腔閉式引流等方法治愈，但反復多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應采取手術方法治療。肺大泡體積大，占據(jù)一側胸腔的70%～100%，臨床上有癥狀，而肺部無其它病變的患者，手術切除肺大泡可以使受壓肺組織復張，呼吸面積增加，肺內分流消失，動脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，肺大泡患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。手術中應盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大泡切除縫合術，或局部肺組織楔形切除術，避免不必要的肺功能損失。

　　(二)手術指征肺大泡一類主要介于20～30歲左右年齡的病人，多為男性。因反復出現(xiàn)自發(fā)性氣胸而手術，肺大泡一般位于上葉肺尖段，肺大泡較小、較少，且位于肺表面;另一類介于50～60歲左右的老年人，呼吸困難逐漸加重，或突然加重，多為彌漫性肺大泡，并廣泛深入肺實質，病情重手術風險很大。

　　因此，綜合文獻和我們的經驗，有下列情況應行肺大泡的切除術：

　　①肺大泡存在已久并導致明顯的咳嗽、呼吸困難者。

　?、诜未笈萜屏呀涢]式引流1周仍有漏氣者。

　?、塾蟹磸桶l(fā)生自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸病史者。

　　④肺被纖維素膜包裹不能完全復張者。

　?、菽昀象w弱、多發(fā)廣泛性肺大泡，且有彌漫性肺氣腫者,肺大泡的治療應慎重選擇合適的病人手術。

　?、迣o癥狀的肺大泡是否行手術治療，仍有爭議。目前一般認為無癥狀的雙側和單似肺大泡應當觀察，暫不手術。但巨大的無癥狀的肺大泡有預防性切除的必要。

　　(三)術前準備對慢性阻塞性肺氣腫患者，術前必須作較充分的準備。應囑病人嚴格禁煙，禁煙可使病人獲得較好的預后。術前還應輔導患者練習咳嗽，作深呼吸運動，以提高肺通氣量。術前應適當應用抗生素，預防和控制呼吸道感染。少量應用解痙藥物，肺大泡的治療必要時超聲霧化，減除呼吸道痙攣。為預防深靜脈血栓，可術后使用小劑量肝素(5000U，2次/天)或口服阿司匹林。

　　(四)手術方式的選擇

　　1.胸膜腔閉式引流術對于以下情況，應行胸膜腔閉式引流術：①肺大泡破裂形成自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸，經閉式引流排氣、排血，部分病人已破的肺大泡可萎陷粘連而愈合。但可反復發(fā)作。自發(fā)性氣胸復發(fā)率為12%～50%。②張力性肺大泡時，病人有嚴重呼吸困難者，肺大泡的治療可行胸膜腔閉式引流，排氣、減壓，以改善病人的呼吸和循環(huán)，搶救病人的生命。③開胸術前放置閉式引流管，可預防麻醉時正壓呼吸導致肺大泡破裂形成張力性氣胸。

　　2.傳統(tǒng)開胸肺大皰切除術肺大泡切除術：手術原則是切除肺大泡，解除其對周圍肺組織的壓迫，盡量保存健康肺組織(盡量不做肺段或肺葉切除術)。必要時先清除胸腔內積血和纖維板。肺大泡的手術方法是先結扎或縫扎小的肺氣泡，然后再切除縫扎大的肺大泡，以免過早剪開犬泡壁而漏氣。對大的肺大泡必須先剪除多余的大泡壁，再縫合大泡內的支氣管開口，然后再折疊縫合剩余的大泡壁組織。均行交鎖褥式縫合。關胸的標準是平靜呼吸時，僅有少量漏氣。對明顯的漏氣可用褥式交鎖縫合處理，嚴重的漏氣可用壁層胸膜或牛心包縫補。術中使用纖維蛋白膠，并粘上牛心包對粘補肺破口，修補嚴重的肺漏氣有一定效果。

　　3.腋下小切口肺大皰切除術手術切口較傳統(tǒng)切口小，有利手術后恢復，肺大泡的手術要點為行氣管插管靜脈復合麻醉，取60度斜臥位，于腋下行斜切口長6～8cm，后上自背闊肌前緣前下止腋前線、經第4肋間進胸完成手術。

　　4.胸腔鏡手術傳統(tǒng)的治療以胸腔穿刺和胸腔閉式引流排氣等保守冶療為主，但復發(fā)率達25%左右。近幾年來早期施行開胸手術治療的觀點已被人們所重視。但常因開胸手術刨傷大、并發(fā)癥多、影響美觀而難以被病人接受。而胸腔鏡下脊柱前路手術(VATS)具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快的優(yōu)點，已成為治療自發(fā)性氣胸的首選方法。我們認為：自發(fā)性氣胸反復發(fā)作;首次發(fā)作但持續(xù)漏氣經閉式引流5天以上無閉合趨向者;巨大肺大皰占據(jù)胸腔50%以上者;雙側自發(fā)性氣胸;自發(fā)性氣胸合并血胸者;年老體弱、心肺功能不佳者均應行VATS手術。其手術要點為：肺大泡的治療采用雙腔支氣管插管靜吸復合麻醉，術中行單肺通氣，患側肺萎陷?；颊呷〗扰P位，于腋中線第6或7肋間做1cm切口，置入10mm直鏡(O°)探查，腋前線第3或4肋間做2～2.5cm的操作切口，另于腋后線第4肋間做1cm的輔助切口，植入卵圓鉗翻動或牽引肺組織，目前有些單位也采用省卻腋后線的方法完成手術。術中應仔細探查肺大泡的部位及數(shù)量，對于漏氣不明顯者應于胸腔注入生理鹽水，再膨肺仔細檢查以免遺漏。多數(shù)單發(fā)性犬泡均可用彎鉗于基底部鉗夾絲線結扎并剪除大皰囊來處理，但對于大泡基底部較寬者我們體會應用Endo一GIA釘合處理，能保證肺大泡基部的完全閉合，復發(fā)機會少，對大泡周圍正常肺組織損傷小，療效更滿意。缺點是價格昂貴。我們同意除孤立性大泡余肺組織正常者外，均宜同時進行胸膜固定術，以減少復發(fā)的機會。胸膜固定術方法有多種，肺大泡的手術如壁層胸膜剝脫術，胸膜摩擦術，激光噴射法，滑石粉噴灑法，藥物等。我們體會胸膜摩擦法簡便易行，且無其它方法常見的副作用，故值得推廣。僅放單根胸腔引流管，術后36～48小時拔除。

　　5.雙側嚴重肺大泡、廣泛肺氣腫患者可考慮肺移植。

　　(五)肺大泡切除術的耐受能力和手術效果的預測一般來講氣短、呼吸困難確實主要因肺大泡本身引起者，肺大泡的手術耐受力和手術效果較好。

　　具體預測方法：

　?、傩仄托夭緾T片上肺大泡越大，周圍壓縮的肺組織越至密，術后肺膨脹就越好，盡管術前肺功能和血氣較差，術后效果也會較好。

　　②肺m管造影術，如顯示肺大泡周圍肺內血管影被擠攏，提示術后肺容易復張，手術效果較好。若造影時發(fā)現(xiàn)肺野呈枯枝樣改變，表示患者已有彌漫性肺氣腫，應禁忌手術。

　?、塾袌蟮婪瓮夂凸嘧呙栌兄诓∪说倪x擇。(六)術后觀察和處理與一般胸外科術后處理一樣，術后應觀察生命征情況，有無活動性出血，對于慢阻肺患者應適當給予強心，保護心肌，化痰，支氣管解痙等處理。而大多數(shù)慢阻肺病變，術后肺粗面及縫針處有時會出現(xiàn)漏氣，多數(shù)在術后2～4天，也可在1～2周后自行閉合。肺大泡的術后宜放置2根胸管引流，負壓吸引，促進排氣排液，有利于早期肺復張。對于胸腔鏡進行肺大皰切除術的病例，由于此類手術對患者創(chuàng)傷小，恢復快，無明顯滲血、漏氣患者，可將胸腔引流管術后1～2天拔除，使病人早期活動以利于肺復張。術后抗生素少，縮短住院天數(shù)，對病人極為有利。

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