胸腺瘤是一種少見的上皮性腫瘤，中國的年發(fā)病率為0.17/10萬。胸腺瘤常發(fā)生于前上縱隔，病程發(fā)展緩慢，常被稱為“惰性”腫瘤。由于其發(fā)病率低、發(fā)展緩慢，且病理類型復雜，臨床醫(yī)師對其認識有限。各種組織類型和各期的胸腺瘤患者均可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，盡管其病程較長，療效相對較好，但胸腺瘤仍是一種惡性腫瘤。由于臨床上缺乏前瞻性的隨機對照研究，對胸腺瘤合理的綜合治療模式一直存有爭議。根據(jù)上皮細胞的形態(tài)學特點，世界衛(wèi)生組織將胸腺腫瘤分為A、AB、Bl、B2、B3和C型等6種病理類型，其中C型為胸腺癌。目前，胸腺瘤的臨床分期仍然采用Masaoka分期標準。現(xiàn)就胸腺瘤治療的現(xiàn)狀與爭議進行專題綜述和討論。

　　1．胸腺瘤的手術治療：手術是胸腺瘤治療的基本方法。幾乎所有的I期胸腺瘤和絕大多數(shù)Ⅱ期胸腺瘤都能夠完全切除，50%左右的Ⅲ期胸腺瘤和25%左右的Ⅳ期胸腺瘤也能完全切除。手術切除后的胸腺瘤患者總的5年生存率很高。I期和Ⅱ期患者的10年生存率分別為90%和70%，Ⅲ期和Ⅳa期患者的10年生存率分別為55%和35%。I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的15年總生存率分別為78%、73%、30%和8%。我們回顧性分析了我院283例胸腺瘤以手術治療為主的綜合治療結果，其中I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者的5年總生存率分別為94.3%、86.3%、71.6%和39.4%，10年總生存率分別為84.3%、75.4%、56.6%和29.6%。腫瘤切除的完整性和Masaoka分期是胸腺瘤患者長期生存的主要預后因素，完全切除胸腺瘤的患者有更好的生存，Ⅲ期胸腺瘤完全切除后的長期生存率和I期胸腺瘤相似。

　　2．胸腺瘤的術后輔助放療：胸腺瘤是一種對放射治療敏感的腫瘤，放療在胸腺瘤治療中占有重要的地位。雖然缺乏臨床隨機對照研究，但現(xiàn)有的回顧性臨床資料分析表明，有選擇性的術后放療可使胸腺瘤患者生存獲益。在20世紀80年代，曾推薦各期胸腺瘤患者無論是否完全切除都應行術后放療。而最近的研究主要集中在究竟哪期腫瘤或者哪種切除狀態(tài)的患者可以從術后放療中獲益。

　　有研究結果顯示，對I期且完全切除的胸腺瘤患者隨訪32年，復發(fā)率為2%～3%。由此認為，Ⅰ期胸腺瘤患者不可能從術后放療中獲益。一項來自中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院的小樣本隨機臨床試驗結果顯示，術后放療對于Ⅰ期胸腺瘤患者無生存獲益。一項采用SEER登記資料的回顧性研究(n=901)也顯示，術后放療對于Ⅰ期胸腺瘤患者無治療獲益。

　　術后輔助放療可以顯著提高Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤患者的總生存率，特別是對于非完全切除的患者口]。有研究顯示，RO切除術后未行放療的Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤者的5年復發(fā)率為47%，而行術后放療的患者未見復發(fā)。但回顧性分析也顯示，術后放療對患者無治療獲益。2009年，一項592例患者的Meta分析顯示，在減少復發(fā)方面，術后放療對于完全切除的Ⅱ期和Ⅲ期胸腺瘤患者無治療獲益。Utsumi等報道324例胸腺瘤手術治療患者，其中119例患者進行了術后放療，認為Ⅰ、Ⅱ期及A、AB、Bl型患者不建議接受輔助放療；而Ⅲ期、Ⅳ期及B2和B3型患者無論是否接受術后放療，其生存率差異也無統(tǒng)計學意義。

　　雖然對胸腺瘤術后放療的評價還未完全取得循證醫(yī)學的證據(jù)支持，但是文獻中的傾向是：Ⅰ期患者不建議進行術后放療；Ⅱ期及以上患者，無論是否完全切除，仍建議采用術后放療，這也是美國國家綜合癌癥網(wǎng)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)胸腺腫瘤治療指南所推薦的；對不完全切除的Ⅲ期和Ⅳ期患者，術后放療是標準治療。對完全切除的患者，術后放療的劑量推薦為50—60Gy；對不完全切除和大塊腫瘤殘留的患者，術后放療的總劑量應>60Gy。為減少正常組織并發(fā)癥和提高腫瘤照射劑量，建議采用三維適形或調(diào)強放射治療技術。

　　3．化療在胸腺瘤治療中的作用：進展期胸腺瘤患者在化療初期采用單藥化療。單藥化療藥物包括順鉑、白細胞介素2、培美曲塞、異環(huán)磷酰胺和奧曲肽。雖然，這些藥物對胸腺瘤有效，但是多為臨床Ⅱ期試驗且每項研究的患者例數(shù)不多，尚無結論性意見，但已經(jīng)顯示了鉑類藥物的化療有效性。

　　從20世紀80年代開始，聯(lián)合化療開始應用于進展期胸腺瘤，其中采用以鉑類為基礎的化療方案效果更好，有效率為60%~90%。目前公認的CAP方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+順鉑）和EP方案（足葉乙甙+順鉑）是兩個有效的聯(lián)合化療方案。在一組應用CAP方案化療的臨床試驗中，30例可評價的轉(zhuǎn)移或者復發(fā)患者中，有效率為50%，中位生存時間為11.8個月。EORTC肺癌合作組進行了一項前瞻性研究，16例復發(fā)或轉(zhuǎn)移的胸腺瘤患者采用EI：方案化療，中位生存時間為4.3年。Fomasierc等報道，32例Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤患者采用ADOC方案（阿霉素+順鉑+長春新堿+環(huán)磷酰胺）化療，有效率為90%，中位生存時間為15個月；而另一組16例患者的有效率為81%。也有學者采用EP方案治療16例胸腺瘤患者，有效率為56%。泰素+卡鉑方案在胸腺瘤治療中的有效率為35%。以上臨床研究顯示出聯(lián)合化療治療胸腺瘤的有效性。

　　4．術前誘導治療和不能手術治療的胸腺瘤的放化療：在臨床上，有近1/3的胸腺瘤患者在診斷時已為局部進展期而不能手術治療。已有的研究表明，術前化療或者放化療可提高局部進展期胸腺瘤患者的手術切除率和長期生存率。局部晚期胸腺瘤術前化療的有效率>50%。有研究顯示，21例胸腺瘤患者采用ADOC方案進行術前誘導化療，總有效率為62%，完全切除率為43%，病理完全緩解率為14%。也有學者報道，25例胸腺瘤患者采用EP或者ADOC方案進行術前誘導化療，有效率為72%，完全切除率為44%，病理完全緩解率8%。另外一組采用ADOC方案進行術前誘導化療的有效率為100%，完全切除率為69%，病理完全緩解率為31%。Kim等采用CAP+強的松方案進行術前誘導治療，有效率為77%，完全切除率為76%，病理完全率為38%。

　　顯然，術前誘導治療可以使近半數(shù)的局部晚期胸腺瘤患者獲得完全手術切除的機會，因此，對這部分患者治療前應該進行多學科討論，以決定治療方式。

　　對于不能夠手術治療的胸腺瘤患者，放療無疑是首選的治療方式，而放療聯(lián)合化療還需要更多的臨床試驗支持。

　　5．胸腺瘤復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的處理：胸腺瘤治療失敗的主要原因是局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。肺和胸膜是胸腺瘤轉(zhuǎn)移、復發(fā)的主要部位。我們分析了48例復發(fā)轉(zhuǎn)移胸腺瘤患者的治療結果，其中復發(fā)27例，轉(zhuǎn)移26側(cè)。復發(fā)患者的治療包括復發(fā)腫瘤的手術再切除、手術+術后放療、放療、放療+化療和化療等5種治療模式，轉(zhuǎn)移患者治療模式包括放療、化療、放療+化療和手術加化療。患者再治療后的5年和10年生存率分別為37.5%和25.0%，中位生存時間為2.7年，其中復發(fā)組患者再治療后的中位生存時間為4年，轉(zhuǎn)移組患者再治療后的中位生存時間為2年。EORTC肺癌合作組報道16例復發(fā)轉(zhuǎn)移胸腺瘤患者聯(lián)合EP方案化療的結果，其中位生存時間為4.3年。復發(fā)轉(zhuǎn)移患者如能再手術治療，其長期生存結果更好。在一組28例復發(fā)轉(zhuǎn)移患者中，19例獲得完全切除，9例部分切除，再治療后5年和10年總生存率分別為51%和43%。

　　與初治患者相比，胸腺瘤轉(zhuǎn)移、復發(fā)患者的預后相對較差，但經(jīng)過積極的再治療后，仍然能夠獲得較滿意的治療效果，臨床上應該積極對待這部分患者的治療，并探索合理的個體化治療模式。

　　6．胸腺瘤的分子靶向治療：與胸腺瘤相關的基因有表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)、人表皮生長因子受體2(humanepidermalgrowthfactorreceptor-2，HER-2)、Kit、K-ras、Bcl-2、TP53、p16INK4A、血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)和腫瘤侵襲因子（基質(zhì)金屬蛋白酶和金屬蛋白組織抑制劑）。此外，c-jun和AL050002（一種未知基因）基因的mRNA高表達與進展期胸腺瘤相關。

　　46%~100%的胸腺瘤患者EGFR過度表達。有研究顯示，通過熒光原位雜交方法(FISH)檢測32例胸腺瘤患者，結果顯示，有30%患者存在EGFR顯著擴增，特別是B3型胸腺瘤患者。然而，EGFR突變很少見，在一組29例患者的分析中，僅有2例出現(xiàn)21外顯子突變。EGFR抑制劑吉非替尼和厄諾替尼對胸腺瘤的作用甚微。在一項26例患者的臨床試驗中，采用吉非替尼250mg/d治療，結果顯示，部分緩解1例，穩(wěn)定15例，無完全緩解患者。有臨床研究顯示，西妥昔單抗治療進展期胸腺瘤患者有效。一項有關CAP方案聯(lián)合西妥昔單抗治療局部晚期胸腺瘤的臨床試驗仍在進行中（NCT01025089），患者接受西妥昔單抗治療4周，西妥昔單抗+CAP化療4個周期，而后再進行外科治療。

　　伊馬替尼是一種口服多激酶抑制劑，在治療的7例B3型胸腺瘤和胸腺癌中，穩(wěn)定2例，進展5例。索拉菲尼是一種多靶點酪氨酸受體抑制劑，除抑制PDGFR、c-Kit和VEGFR外，也抑制野生型和V600E突變的Rafl23l，索拉菲尼的個案報告結果顯示可能對胸腺瘤有效。Belinostat是一種組蛋白去乙酰化酶(histondeacetylase，HDAC)I類和Ⅱ類酶抑制劑，Ⅱ期臨床研究顯示，32例復發(fā)和轉(zhuǎn)移的胸腺瘤或胸腺癌中，可評估的患者27例，部分緩解2例，穩(wěn)定15例，進展10例。另外一項I～Ⅱ期臨床試驗正在研究Belinostat-線聯(lián)合CAP方案應用于進展期或者復發(fā)的胸腺瘤（NCT01100944）的治療效果。另一個HDAC抑制劑4SC-201也顯示對胸腺瘤有效。

　　近年來，雖然科學家們積極探索了胸腺瘤的分子通路，但臨床研究結果大多令人失望，入組患者的數(shù)量也很少，且均為臨床I期和Ⅱ期研究，尚未對胸腺瘤的臨床治療策略產(chǎn)生任何影響。

　　7．國際胸腺腫瘤合作研究組織成立：胸腺瘤是一種少見的腫瘤，很少有前瞻性的隨機對照臨床研究。為加快胸腺腫瘤的科研合作并積累更多的臨床資料，2010年第一個國際胸腺腫瘤合作組織正式成立，即ITMIG(IntemationalThymicMalignanciesInterestGroup)。ITMIG是一個注冊的非贏利性學術組織，其使命是促進胸腺惡性腫瘤的臨床和基礎研究。2007年，在紐約成立了胸腺腫瘤研究基金會，該基金由胸腺腫瘤患者及其家屬出資創(chuàng)建。2009年，胸腺腫瘤研究基金會聯(lián)合美國國家衛(wèi)生研究所(NIH)召開了第一屆國際胸腺腫瘤國際會議。最近，ITMIG正在規(guī)范胸腺腫瘤的手術、化療和放療原則及病理、影像的報告規(guī)范。2011年，第一屆世界胸腺腫瘤學術大會在荷蘭召開，2012年將在日本召開第二屆世界胸腺腫瘤學術大會。人們期待胸腺腫瘤的臨床和基礎研究能在此基礎上獲得較大進步，為胸腺腫瘤的規(guī)范化診療做出積極貢獻。

　　常見的需要與胸腺瘤鑒別的病變包括畸胎瘤和升主動脈瘤。畸胎瘤常發(fā)生在中青年，可無癥狀，或有反復發(fā)作的肺部感染，有時有咳出毛發(fā)或油脂樣物的病史，X線檢查腫塊內(nèi)可有牙齒或骨骼鈣化影，囊性畸胎瘤經(jīng)超聲波檢查予以確定。將升主動脈瘤誤診斷為胸腺瘤常有發(fā)生。在胸部側(cè)位相升主動脈瘤呈梭形成圓形陰影，沿自左心室，胸透可見腫塊呈膨脹性搏動，聽診可聞及雜音，二維超聲檢查可發(fā)現(xiàn)升主動脈擴張，彩色多普照勒檢查可見湍流頻譜，胸部CT像可顯示升主動脈局限性瘤樣擴張，診斷有困難時可行升主動脈造影。

　　臨床上還需要鑒別良性的胸腺瘤跟惡性的胸腺瘤：

　　在胸腺瘤中70%～80%的是良性的，其包膜完整，對周圍組織不具侵襲性。惡性胸腺瘤分為侵襲性胸腺瘤和胸腺癌兩種類型。胸腺瘤生物學特征對疾病的治療方案及疾病預后有重大意義，然而胸腺瘤的良、惡性在病理組織切片上很難區(qū)分，但CT在觀察胸腺瘤的生長方式及其累及區(qū)域均可達到滿意效果。

　　1、侵襲性胸腺瘤CT表現(xiàn)

　　侵襲性胸腺瘤除均表現(xiàn)為縱隔腫塊外，還合并有其他侵襲征象：(1)縱隔胸膜受累：在CT表現(xiàn)上為瘤體鄰近胸膜不規(guī)則增厚，呈凸凹不平狀。但本組有2例術中所見及術后病理均有胸膜受累表現(xiàn)的病例在CT上未見明顯征象。(2)瘤體鄰近心包受累和通過種植播散而致心包積液。(3)胸膜種植：可表現(xiàn)為胸膜有小結節(jié)狀軟組織密度影，同時還可以合并有不等量的胸腔積液。(4)腫瘤侵及大血管：可表現(xiàn)為腫瘤鄰近血管如肺動脈、上腔靜脈、升主動脈形態(tài)受壓變形，增強掃描時見血管壁有受侵征象。(5)胸腔受侵表現(xiàn)為胸腔積液。

　　2、非侵襲性胸腺瘤CT表現(xiàn)

　　胸腺瘤CT表現(xiàn)為腫瘤邊緣清晰，平掃、增強掃描可見完整的包膜，周圍脂肪無浸潤索條影，無遠處器官轉(zhuǎn)移。部分病例因瘤體較大而導致氣管、食管受壓移位。

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