隨著人們生活水平的提高和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)成了一個(gè)當(dāng)前的發(fā)展方向，微創(chuàng)手術(shù)有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其中腔鏡的應(yīng)用可以說是微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)里程碑，今天我們要談的是胸腔鏡治療氣胸、肺大皰。

　　什么是自發(fā)性氣胸？

　　我們每個(gè)正常人都有2個(gè)肺，分別稱為左、右肺。肺位于胸腔內(nèi)，是我們的重要呼吸器官。

　　肺像一個(gè)氣球，隨著我們的呼吸膨脹、萎陷，周而復(fù)始。在肺和胸壁之間有一個(gè)小的空隙（如右圖所示），醫(yī)學(xué)上稱為胸膜腔。正常情況下，胸膜腔是密封的，里面沒有氣體，處于負(fù)壓的狀態(tài)，只含有少量的液體，起到潤滑的作用。

　　如果有空氣跑進(jìn)胸膜腔里，就稱為氣胸；自發(fā)性氣胸是氣胸中的一類，它是指在沒有外傷或人為因素情況下，肺破裂，導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸膜腔。

　　為什么會(huì)發(fā)生自發(fā)性氣胸？

　　發(fā)生氣胸的原因主要是肺組織表面存在肺大泡，數(shù)目從一個(gè)到多個(gè)不等。肺大泡看起來就像一個(gè)個(gè)吹大了的小氣球，壁非常薄（如左圖所示），所以很容易破裂。一旦破裂，氣體就會(huì)進(jìn)入胸腔，發(fā)生氣胸。

　　什么體型的人容易發(fā)生自發(fā)性氣胸？

　　瘦高型、胸部扁平的患者，容易發(fā)生自發(fā)性氣胸?？赡艿脑蚴?，肺尖部的胸膜腔里負(fù)壓相對較大，長期下來就較易形成肺大泡，因此，也就容易發(fā)生自發(fā)性氣胸。

　　自發(fā)性氣胸的癥狀主要有：

　　1）胸痛（90％）：是自發(fā)性氣胸的典型表現(xiàn)，常突然發(fā)作，剛開始時(shí)胸部疼痛比較劇烈，幾個(gè)小時(shí)以后，會(huì)逐漸減輕，約在24－72小時(shí)后，疼痛逐漸消失。

　　2）呼吸困難（80％）：是另一個(gè)典型表現(xiàn)，呼吸困難往往出現(xiàn)在肺漏氣比較嚴(yán)重的患者，肺被壓縮往往＞30％。這是由于氣胸發(fā)生后，正常的肺組織被氣體壓縮，變小，呼吸功能下降造成了缺氧（如右圖所示：左側(cè)氣胸、左肺壓縮）。呼吸困難的程度與本身的肺功能儲(chǔ)備也有一定關(guān)系，就是說，在相同的肺壓縮程度下，一般，年輕人胸悶癥狀比老年人輕。

　　3）約20％自發(fā)性氣胸的患者，可能會(huì)出現(xiàn)胸腔積液。在這其中，有少數(shù)病人是自發(fā)性血?dú)庑兀河捎跉庑匕l(fā)生使肺突然萎陷，扯斷了粘連束帶和血管，導(dǎo)致出血，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致大出血，休克，危及生命，必須急診手術(shù)。

　　自發(fā)性氣胸容易復(fù)發(fā)嗎？

　　自發(fā)性氣胸容易復(fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自發(fā)性氣胸2年內(nèi)復(fù)發(fā)的可能性為30－50％，第二次發(fā)作后再發(fā)的機(jī)率為50%；第三次為62%；第四次則為80％。而胸腔鏡治療后氣胸復(fù)發(fā)的幾率在3％以下。

　　自發(fā)性氣胸發(fā)作都有誘因嗎？

　　自發(fā)性氣胸并沒有特定的誘發(fā)因素：自發(fā)性氣胸發(fā)作時(shí)，80％以上的患者，都正處于休息或日常生活狀態(tài)，只有約9％的患者是處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。

　　自發(fā)性氣胸與肺大泡的首選治療方法是什么？

　　治療自發(fā)性氣胸的傳統(tǒng)方法有：胸腔穿刺以及胸腔閉式引流，但這兩種方法的原理都只是促進(jìn)胸腔內(nèi)氣體的排出、起到緩解癥狀的效果，沒有解決氣胸的發(fā)病原因——肺大泡，所以并不能降低氣胸復(fù)發(fā)的幾率。

　　胸腔鏡下肺大泡縫扎或切除是治療自發(fā)性氣胸首選方法。

　　胸腔鏡治療的優(yōu)點(diǎn)：

　　1，創(chuàng)傷小，痛苦輕，疤痕小；

　　2，手術(shù)后恢復(fù)快，一般術(shù)后第2天能夠下地活動(dòng)，術(shù)后3-4天即可拔管；

　　3，療效確切，術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的可能性小。

　　哪些自發(fā)性氣胸病人適合胸腔鏡治療？

　　1，自發(fā)性氣胸，反復(fù)發(fā)作，次數(shù)2次以上；或者經(jīng)過胸腔閉式引流后，仍然持續(xù)漏氣；

　　2，年輕的自發(fā)性氣胸患者，尤其是學(xué)生，由于升學(xué)，體育活動(dòng)等關(guān)系，首次氣胸發(fā)作也該手術(shù)，可以減輕心理負(fù)擔(dān)；

　　3，偏遠(yuǎn)地區(qū)，高空作業(yè)，漁民，司機(jī)等特殊職業(yè)者，因?yàn)橐坏┌l(fā)作，危險(xiǎn)性較大，所以首次氣胸發(fā)作也應(yīng)該手術(shù)；

　　4，兩側(cè)肺大泡患者，一旦雙側(cè)同時(shí)發(fā)生氣胸，可能危及生命，也應(yīng)該手術(shù)，可以同期手術(shù)，也可分期手術(shù)；

　　5，巨大肺大泡，由于壓迫周圍正常肺組織，即使不發(fā)生氣胸，也會(huì)大大影響肺功能，也應(yīng)該即早手術(shù)。

　　自發(fā)性氣胸以及肺大泡的胸腔鏡手術(shù)是怎么做的呢？

　　首先，麻醉醫(yī)生會(huì)對患者施行全身麻醉，然后，將患者擺放于側(cè)臥位，通過雙腔氣管插管，單肺通氣，通俗地講，就是人工地讓患病的這一側(cè)的肺不通氣，萎陷，便于手術(shù)野的暴露和操作。

　　手術(shù)部位（腋下區(qū)域）消毒、鋪手術(shù)巾后，手術(shù)醫(yī)生在胸壁上作三個(gè)切口，平均每個(gè)切口2cm左右（如上圖所示），呈三角形分布。其中最下方的一個(gè)切口置入胸腔鏡（類似于攝像頭），將胸腔內(nèi)的情況放大并傳輸?shù)奖O(jiān)視器。手術(shù)醫(yī)生通過觀察監(jiān)視器④，將特殊的胸腔鏡器械由另外兩個(gè)切口進(jìn)入胸腔，實(shí)施操作。

　　手術(shù)操作主要是找尋大泡（包括已經(jīng)破裂的和尚未破裂的大泡），用絲線縫扎或用切割縫合器切除（以下幾張圖片所示的就是肺大泡縫扎的過程）。

　　無癥狀的肺大皰不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)用抗生素。手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大皰切除縫合術(shù)。

　　肺大泡一般繼發(fā)于細(xì)小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺氣腫和肺結(jié)核，臨床上最常與肺氣腫并存。

　　無癥狀的肺大皰不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發(fā)病變。繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)用抗生素。

　　肺大泡臨床癥狀：

　　肺大皰體積大，占據(jù)一側(cè)胸腔的70%～100%，臨床上有癥狀，而肺部無其它病變的患者，手術(shù)切除肺大皰可以使受壓肺組織復(fù)張，呼吸面積增加，肺內(nèi)分流消失，動(dòng)脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善。

　　肺大泡手術(shù)注意點(diǎn)：

　　手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大皰切除縫合術(shù)，或局部肺組織楔形切除術(shù)，避免不必要的肺功能損失。

　　肺大泡并發(fā)癥：

　　肺大皰破裂引起的自發(fā)性氣胸，可以經(jīng)胸穿、胸腔閉式此流等非手術(shù)療法治愈，但反復(fù)多次發(fā)生的自發(fā)性氣胸應(yīng)采取手術(shù)方法治療。手術(shù)中結(jié)扎或縫扎肺大皰，同時(shí)可使用四環(huán)素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘連固定，防止氣胸復(fù)發(fā)。

　　肺大泡術(shù)后預(yù)防：

　　合并血?dú)庑氐幕颊吲R床癥狀有時(shí)很重，常有胸痛、呼吸困難，同時(shí)也會(huì)有內(nèi)出血的一系列表現(xiàn)，臨床上應(yīng)密切觀察病情變化，在短時(shí)間內(nèi)采取非手術(shù)措施，如輸血、胸穿等，癥狀無明顯改善時(shí)，應(yīng)果斷地行開胸探查。此時(shí)往往有較大的活動(dòng)出血，非手術(shù)治療觀察時(shí)間過長常常延誤病情，預(yù)后不如手術(shù)止血好。

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