胸腺瘤治療前的注意事項

　　(一)治療

　　治療原則：胸腺瘤一經診斷即應外科手術切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長增大，壓迫鄰近組織器官產生明顯臨床癥狀;單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性;而且良性腫瘤也可惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導術后治療，部分切除者術后放射治療可緩解癥狀延長病人存活。

　　胸腺瘤的治療方法包括手術切除，放療和化學藥物治療。預測胸腺瘤的變化行為最重要的因素是腫瘤有無包膜。具備完整被膜且尚未密集地粘連于縱隔結構的異常新生物中有85％～90％的病例可通過外科手術切除而得到治療。相反，那些侵入相鄰軟組織、肺部、大動脈外膜或心包的胸腺瘤在術后若不進行輔助性治療則很有可能復發(fā)。目前傾向采用以手術切除為主的綜合治療方案。

　　1.外科手術治療胸腺瘤應爭取手術治療，外科手術切除尤其是擴大胸腺切除術是目前國內外學者公認的治療胸腺瘤之首選治療方法。也是胸腺瘤綜合治療的關鍵。手術指征：

　　(1)包膜完整的胸腺瘤。

　　(2)腫瘤外侵及周圍組織(縱隔、胸膜、心包)但能整塊切除者。

　　(3)腫瘤侵及部分肺葉、左無名靜脈、部分主動脈外膜，部分上腔靜脈壁及一側膈神經等周圍器官者，尚能完整或姑息性切除者。

　　(4)腫瘤明顯外侵伴上腔靜脈綜合征，在腫瘤切除同時能行上腔靜脈人造血管移植者。

　　(5)胸腺瘤伴重癥肌無力者。

　　(6)巨大腫瘤化療或放療后相對縮小，術前判斷尚能完整切除者。

　　(7)腫瘤巨大及壓迫癥狀嚴重，術前判斷雖不能完整切除腫瘤，但行姑息性切除尚能明顯緩解壓迫癥狀者。

　　2.手術切口選擇

　　(1)胸骨正中切口：由于胸腺瘤絕大多數(shù)位于前上縱隔，因此該切口是手術治療胸腺瘤的讎切口，其優(yōu)點在于：①充分暴露整個前縱隔，便于施行擴大胸腺切除術。②便于大血管的顯露，尤其是對胸腺后方的左無名靜脈、右側后方的上腔靜脈的解剖分離。一旦術中大血管意外損傷，在此切口暴露下，便于迅速控制處理，使手術安全可靠。③便于前肺門的顯露。在腫瘤外侵前肺門的情況下，便于解剖分離肺動靜脈，從而避免不必要的肺葉切除(圖9)。

　　(2)胸骨正中切口聯(lián)合單側胸前外側切口(即側T形切口)：腫瘤體積巨大，且同時侵犯肺、上腔靜脈等重要器官，需要手術切除腫瘤同時切除一葉或一側肺，或同時行上腔靜脈切除、人造血管重建術時，此切口有其明顯的優(yōu)點：①使一側肺更清晰暴露在術野中，便于全肺或肺葉切除，有效避免術中肺動、靜脈的意外損傷;②便于上腔靜脈整體顯露，從而使上腔靜脈切除、人造血管移植術在充分暴露的術野內順利進行;③巨大腫瘤若同時伴壁胸膜轉移，此切口便于同時行胸膜剝離術。

　　(3)胸后外側切口：對于腫瘤偏向一側中縱隔且瘤體較大的胸腺瘤可考慮選擇胸后外側切口。但術中須特別注意無名靜脈的保護，切忌誤傷。另此切口也不利于前縱隔脂肪組織(即內含散在的胸腺集合組織)的清掃。

　　(4)雙胸橫切口：Patterson(1992)建議對瘤體巨大的中線位胸腺瘤采用雙側第4前肋間隙切開，胸骨橫斷的切開術。使得整個前縱隔和兩個胸腔間隙都充分得以暴露。但由于此切口創(chuàng)傷較大，一般不要輕易使用。

　　3.手術切除原則

　　(1)不論腫瘤瘤體大小及外侵的程度，原則上都要行擴大胸腺切除術，以最大限度地減少腫瘤復發(fā)。

　　擴大切除的范圍一般是指將腫瘤、胸腺和前縱隔的脂肪組織一并整塊切除。通常手術操作從膈肌水平由下而上沿心包和縱隔胸膜面解剖清掃所有的前縱隔脂肪組織，兩側達膈神經，上達甲狀腺下極。尤其注意清掃左右無名靜脈、主動脈、上腔靜脈周圍的軟組織。從而有效保證所有可能存在于脂肪組織的胸腺集合組織或異位胸腺一并清除。

　　(2)當腫瘤侵犯心包或與心包粘連緊密時，應及時打開心包腔，切除所有受累及的心包。使手術操作既方便快捷又使病灶的清掃徹底可靠。

　　(3)當腫瘤外侵至無名靜脈或與其緊密粘連時，左無名靜脈可以結扎切斷，術后一般無明顯影響。

　　(4)當腫瘤侵及部分上腔靜脈時，在腫瘤切除的同時可行上腔靜脈部分側壁切除修補術，通常修補材料為心包、自體大隱靜脈、聚四氟乙烯血管補片、Teflon血管補片等。當上腔靜脈被腫瘤完全包繞，可同時行腫瘤及受侵上腔靜脈切除，并行上腔靜脈人造血管搭橋重建術(無名靜脈與右心房搭橋術，無名靜脈與心包內上腔靜脈搭橋術等多種術式)。

　　(5)當腫瘤直接外侵，累及一側肺時，在病人心肺功能允許的情況下，可在腫瘤切除的同時行肺葉或全肺切除。以達到最大限度地完整切除病灶的手術目的(圖10)。

　　(6)若腫瘤明確侵犯主動脈壁時，則可行腫瘤姑息性切除術。在主動脈壁的殘留病灶可行局部處理(電灼、氬氣燒灼、苯酚燒灼)，然后放置金屬夾標記物，待術后加行局部治療

　　切除胸腺瘤后應該如何護理呢

　　腫瘤是現(xiàn)在生活中的一種常見病，那么我們的患者們發(fā)現(xiàn)了胸腺瘤之后要及時治療，因為該疾病的并發(fā)癥和位還是較為嚴重的。專家稱，很多患者選擇了切除手術的方法來治療了，那么手術后應該如何護理師我們需要了解的，因此本文中專家就詳細幫助我們介紹一下。

　　胸腺瘤是最常見的前縱隔腫瘤、少數(shù)病例是位于后縱隔或胸內其它部位。其發(fā)生率在縱隔腫瘤中居第三位。按組織學結構，胸腺瘤可分為三種類型：(1)含淋巴細胞80％以上為淋巴細胞型胸腺瘤;(2)含梭形上皮細胞80％以上為上皮細胞型胸腺瘤;(3)混合型即為淋巴上皮型。胸腺瘤絕大多數(shù)為良性，常見于成年人，臨床上常無癥狀，只是在常規(guī)胸部X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有時有胸悶、胸痛、咳嗽及氣短。如系惡性則癥狀明顯且生長較快，手術切除后常易復發(fā)。據文獻報告，胸腺瘤可伴發(fā)免疫缺陷狀態(tài)和再生障礙性貧血，且與重癥肌無力有一極不尋常的關系，在1939年Blalocle等首次報告1例重癥肌無力患者在胸腺切除術后癥狀獲得改善。后經許多學者研究，確定了這兩種疾病之間的關系。胸腺瘤病人重癥肌無力發(fā)生率約為20％。而在重癥肌無力患者只有15％有胸腺瘤。在胸腺瘤病人發(fā)生重癥肌無力，其5年生存率下降，而重癥肌無力伴有胸腺瘤患者，比沒有胸腺瘤的重癥肌無力者緩解率低。

　　【胸腺瘤術前護理】

　　1.按胸外科術

　　前一般護理常規(guī)。

　　2.了解胸腺瘤患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度。

　　3.遵醫(yī)囑術前給予服用膽堿能藥物，并嚴密觀察用藥后反應。

　　4.對于咳嗽無力的胸腺瘤患者，術前需幫助訓練有效咳嗽及深呼吸。

　　5.有吞咽乏力者應給予靜脈營養(yǎng)支持以改善營養(yǎng)不足。

　　6.床邊須準備好氣管切開包和人工呼吸機。

　　【胸腺瘤術后護理】

　　1.按胸外科術后一般護理常規(guī)。

　　2.密切觀察肌無力危象，如手握力、吞咽情況，加強對患者呼吸的監(jiān)護，若出現(xiàn)呼吸困難癥狀，應立即行氣管插管或氣管切開，并以呼吸機輔助呼吸。

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