一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，自2003年以來，淮安市參保人員次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅為2.5%左右，遠(yuǎn)低于全國標(biāo)準(zhǔn)，這不僅得益于醫(yī)保報(bào)銷水平的提高，還得益于淮安市在醫(yī)保支付領(lǐng)域全國首創(chuàng)的“總額控制下的病種分值結(jié)算辦法”(即“點(diǎn)數(shù)法”)。

少花錢，少折騰，這是老百姓看病時(shí)最關(guān)心的問題。一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，自2003年以來，淮安市參保人員次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅為2.5%左右，遠(yuǎn)低于全國標(biāo)準(zhǔn)，這不僅得益于醫(yī)保報(bào)銷水平的提高，還得益于淮安市在醫(yī)保支付領(lǐng)域全國首創(chuàng)的“總額控制下的病種分值結(jié)算辦法”(以下簡(jiǎn)稱“點(diǎn)數(shù)法”)。

背景：?jiǎn)栴}倒逼改革

從2000年到2003年9月，淮安市醫(yī)保是按項(xiàng)目支付醫(yī)療費(fèi)用，當(dāng)時(shí)還沒有實(shí)行總額預(yù)算管理，參保人員次均住院醫(yī)療費(fèi)用年均增幅達(dá)到了39.6%，2003年醫(yī)?；鸪嘧?00多萬元，收不抵支情況明顯。此外，醫(yī)保病人同期花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用是非醫(yī)保病人的2.5倍左右。

“當(dāng)時(shí)全國各醫(yī)保機(jī)構(gòu)在基金支付方式上，基本采用按項(xiàng)目付費(fèi)、人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和病種付費(fèi)等，但這幾種方式都存在弊端。”淮安市人社局醫(yī)保中心工作人員介紹。

項(xiàng)目付費(fèi)，容易出現(xiàn)不管是否需要、每個(gè)項(xiàng)目都檢查的情況，會(huì)造成治療過度，也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹗詹坏种?。

人頭付費(fèi)，不區(qū)分病種、病情，雖然能節(jié)省基金，但易引起治療不足。

總額預(yù)付，能控制基金總額，但當(dāng)醫(yī)院基金不足時(shí)易出現(xiàn)推諉病人或降低醫(yī)療質(zhì)量的情況。

病種付費(fèi)，又會(huì)造成一些特殊病例因無法匹配病種支付目錄而得不到相應(yīng)的治療。

探索：全國首提“點(diǎn)數(shù)法”

從2003年10月開始，淮安市廣泛調(diào)查統(tǒng)計(jì)定點(diǎn)醫(yī)院近三年實(shí)際發(fā)生的病種，剔除不在職工醫(yī)保范圍的病種，將每年實(shí)際發(fā)生10例以上的病種匯總、篩選，并根據(jù)各病種平均費(fèi)用的比例關(guān)系，測(cè)算出初步分值。

經(jīng)過專家糾偏并綜合各醫(yī)院反饋意見后，確定各病種分值和醫(yī)院等級(jí)系數(shù)，將與定點(diǎn)醫(yī)院的按實(shí)支付方式改為按病種分值結(jié)算。

2004年6月，制度進(jìn)一步完善，實(shí)行“以收定支、分月總量控制”下的“病種分值”結(jié)算，以保障醫(yī)?；鸬氖罩胶?、略有節(jié)余。這種醫(yī)保結(jié)算方式，在全國首次提出。

比如，一個(gè)乳腺癌手術(shù)的次均費(fèi)用是1.2萬元，一個(gè)闌尾炎手術(shù)的次均費(fèi)用是4千元，它們之間的成本比例關(guān)系就是3：1。將這個(gè)比例關(guān)系固化下來，作為確定每個(gè)病種對(duì)應(yīng)分值的依據(jù)。在一段時(shí)間內(nèi)，通過統(tǒng)計(jì)每家醫(yī)院出院情況，形成一個(gè)總分，這個(gè)總分就是醫(yī)保進(jìn)行支付的依據(jù)。

結(jié)算公式如上圖，一家醫(yī)院每個(gè)月的醫(yī)保償付金(9.5萬元)是這樣計(jì)算出來的：醫(yī)保可分配基金600萬元，除以該月所有醫(yī)院獲得的總分值5萬，然后再乘以該家醫(yī)院的分值1000，最后減去個(gè)人支付部分2.5萬元。

共贏：醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)、醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)有秩序、患者治療更合理

病種分值付費(fèi)法，病種不直接對(duì)應(yīng)費(fèi)用，而是對(duì)應(yīng)分值。抽象了病種與錢的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系。

首先，分值不直接代表“錢”，只是用來進(jìn)行加權(quán)平均分配的“權(quán)數(shù)”。分值單價(jià)是動(dòng)態(tài)的，醫(yī)生推諉病人和分解住院難以找到合適的借口和理由。

其次，實(shí)現(xiàn)總額控制下基金的客觀分配。通過各定點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際取得的分值，簡(jiǎn)單合理地解決了其它結(jié)算辦法下，總額分配時(shí)指標(biāo)或比例的人為干預(yù)問題。

再次，促使醫(yī)院自我控制和降低醫(yī)療費(fèi)用?？傤~一定，同一病種醫(yī)療費(fèi)用低的醫(yī)院得到的費(fèi)用補(bǔ)償就相對(duì)多，形成了各醫(yī)院之間的相互約束、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

2003年以來，淮安市參保人員次均醫(yī)療費(fèi)用年均增幅為2.5%左右，遠(yuǎn)低于全國和全省同期平均增幅。在住院人次增加、門診特定項(xiàng)目費(fèi)用占比提高以及保障標(biāo)準(zhǔn)提升的情況下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率始終維持在2%至3%的合理水平。

此外，為避免醫(yī)院將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保病人，該結(jié)算辦法明確將不同等級(jí)醫(yī)院的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例約定在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，例如三級(jí)醫(yī)院控制在20%以內(nèi)，二級(jí)醫(yī)院控制在25%以內(nèi)，并在結(jié)算時(shí)對(duì)個(gè)人支付超過比例的費(fèi)用直接從醫(yī)院月結(jié)算費(fèi)用中扣除。

2012年：淮安市的“醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下病種分值付費(fèi)方式”入選由人社部社保中心編制的《醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革經(jīng)辦管理城市實(shí)例》。

2014年：“總額控制下的病種分值結(jié)算辦法”獲得中國管理科學(xué)學(xué)會(huì)第四屆管理科學(xué)獎(jiǎng)。

2016年底：“總額控制下的病種分值結(jié)算辦法”被納入由國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組正式印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革典型案例》力推15個(gè)地方典型做法之一。

2016年：淮安市所有統(tǒng)籌區(qū)均推廣實(shí)施該結(jié)算辦法，同時(shí)全國有先后幾十家省市縣區(qū)來淮安學(xué)習(xí)，江蘇宿遷、廣東中山、安徽蕪湖、江西南昌、山東東營等十多家成功借鑒推廣。