“如果我今年完成組合內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)，我的年收入是33萬(wàn)，我的助理是11萬(wàn)。”一名全科醫(yī)生對(duì)基層醫(yī)師公社講道。

近日，第二屆基層衛(wèi)生信息化與能力建設(shè)大會(huì)在廈門(mén)召開(kāi)，基層醫(yī)師公社從現(xiàn)場(chǎng)了解到，上海閔行區(qū)在試點(diǎn)家庭醫(yī)生簽約績(jī)效改革，一名全科醫(yī)生年收入可達(dá)到33萬(wàn)。

一、家庭醫(yī)生簽約績(jī)效，不能是筆糊涂賬！

自國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等7部門(mén)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）發(fā)布后，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式就變成了深化醫(yī)療改革的重要任務(wù)，隨之，家庭醫(yī)生簽約也變成了基層醫(yī)生談?wù)摰臒衢T(mén)話題。

按照規(guī)劃要求，到2020年，我國(guó)力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

世界上有超過(guò)50個(gè)國(guó)家實(shí)行以全科醫(yī)生為主體的分級(jí)診療制度，將全科（家庭）醫(yī)生作為居民的健康守門(mén)人，而我國(guó)醫(yī)療服務(wù)模式正在與世界接軌，這是無(wú)可非議的，也是我國(guó)基層醫(yī)療必須走向的一條改革道路。

所以說(shuō)在家庭醫(yī)生簽約方面，頂層設(shè)計(jì)的框架是清晰的、方向是明確的，但目前家庭醫(yī)生簽約仍然存在很多問(wèn)題。其中最突出的問(wèn)題就是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)只停留在簽約層面，停留在機(jī)構(gòu)層面，急需做實(shí)、做細(xì)；其次，因?yàn)闄?quán)責(zé)不明確，家庭醫(yī)生到底應(yīng)該做什么？應(yīng)該得到哪些回報(bào)？這些都不清晰，大家的積極性也就沒(méi)有被調(diào)動(dòng)起來(lái)。

尤其是家庭醫(yī)生簽約激勵(lì)這塊，如果長(zhǎng)期以往的模棱兩可，極易出現(xiàn)形式主義，所以，要想調(diào)動(dòng)基層醫(yī)生的積極性，將家庭醫(yī)生簽約做實(shí)、做細(xì)，就不能稀里糊涂地干活，稀里糊涂地談回報(bào)。

二、“包產(chǎn)到戶(hù)，責(zé)任到人”社區(qū)醫(yī)生年收入33萬(wàn)

“如果我今年完成組合內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)，我的年收入是33萬(wàn)，我的助理是11萬(wàn)。”上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一名全科醫(yī)生對(duì)基層醫(yī)師公社講道。

據(jù)了解，上海市閔行區(qū)今年對(duì)其管轄區(qū)家庭醫(yī)生的績(jī)效進(jìn)行了改革試點(diǎn)，將全科醫(yī)生的門(mén)診服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)三大項(xiàng)進(jìn)行打包考核，年初的時(shí)候會(huì)根據(jù)你的工作量給你做全年預(yù)算。

據(jù)上海閔行區(qū)的一位醫(yī)生透露，2018她給自己定的標(biāo)化量就是33萬(wàn)，也就是她完成了自己預(yù)先定的任務(wù)就可以拿到這些收入，她的助理可以拿到11萬(wàn)。

這個(gè)全年預(yù)算任務(wù)，不是領(lǐng)導(dǎo)直接給你定的，它是根據(jù)你管轄區(qū)人群的數(shù)量，再根據(jù)你前3年的工作量綜合評(píng)估出來(lái)的，比如你去年做540人高血壓管理，你今年是想把它升高一點(diǎn)，還是下來(lái)一點(diǎn)，是可以調(diào)動(dòng)的，指標(biāo)是固定的，然后在根據(jù)指標(biāo)細(xì)化績(jī)效，比如每隨訪一次多少錢(qián)。

這些指標(biāo)都是通過(guò)和醫(yī)生溝通得出的數(shù)值，叫做“兩上兩下”，先有一個(gè)表格，從上面下來(lái)的，讓醫(yī)生填數(shù)據(jù)，然后可以再改，如果有人想高一點(diǎn)或低一點(diǎn)，醫(yī)生可以再把自己的意見(jiàn)提給編制管理委員會(huì)，由他們審核，有一個(gè)控制，再返給醫(yī)生一遍。

先制定目標(biāo)，然后還能看到工作進(jìn)度。閔行區(qū)還是利用信息化搭建了“社區(qū)和家庭醫(yī)生全面預(yù)算云管理”平臺(tái)，在這個(gè)平臺(tái)上，大家可以看到自己的工作進(jìn)度，哪些任務(wù)已經(jīng)完成了，哪些任務(wù)急需完成，這樣大大推進(jìn)了家庭醫(yī)生有計(jì)劃的工作，同時(shí)也能可視化收入，提高了大家工作的積極性。

以海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，該院54名醫(yī)務(wù)人員，有28人去嘗試這種薪酬的改革試點(diǎn)。今年，在這種責(zé)任到人，包產(chǎn)到戶(hù)的方式下，家庭醫(yī)生也會(huì)自己想辦法把簽約工作做好、做實(shí)。

據(jù)了解，這種考核方式，主要看你做的數(shù)量是多少，質(zhì)量到底好不好，因?yàn)槟愕脑驴?jī)效是按照這些指標(biāo)來(lái)考核的，差距還是很大的，同一個(gè)單位，甚至有每月拿到一萬(wàn)六，有人只拿到五千，工資相差一萬(wàn)元的現(xiàn)象是存在的。

三、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要標(biāo)準(zhǔn)化，避免超負(fù)荷后造假

為什么上海的家庭醫(yī)生簽約被行業(yè)樹(shù)立為標(biāo)桿，這離不開(kāi)上海對(duì)家庭醫(yī)生簽約的標(biāo)準(zhǔn)化。

上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際上2015年開(kāi)始的，當(dāng)時(shí)上海市有關(guān)部門(mén)就確定了社區(qū)到底能做什么，而不是什么都做，做得越多越好。于是將上海社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目分為六大類(lèi)141項(xiàng)，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承重相符合。因?yàn)槿绻?，家庭醫(yī)生承受不來(lái)，承受不了就一定會(huì)作假。

根據(jù)社區(qū)承受多少工作量，上海形成了標(biāo)化工作量，在標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上形成了財(cái)政補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制，形式了崗位核定機(jī)制、管理機(jī)制。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，標(biāo)準(zhǔn)化工作量就是有多少活就應(yīng)該有多少人，有多少人政府就應(yīng)該投入多少，而干多少活，醫(yī)生就應(yīng)該拿到多少錢(qián)。

在標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)上，上海閔行區(qū)又實(shí)行了“包產(chǎn)到戶(hù)，責(zé)任到人”的績(jī)效改革措施，讓大家改革從機(jī)構(gòu)層面逐漸到家庭醫(yī)生層面，把家庭醫(yī)生簽約當(dāng)做自己的事。

三、轉(zhuǎn)診、基藥不受限，推進(jìn)簽約工作

雖然，上海市閔行區(qū)的績(jī)效改革試點(diǎn)做得非常有激勵(lì)效果，但是只有居民和家庭醫(yī)生真正有黏性才是社區(qū)醫(yī)生開(kāi)展簽約服務(wù)的基礎(chǔ)，上海是家庭醫(yī)生簽約方面還有兩個(gè)亮點(diǎn)，值得行業(yè)借鑒的。

第一，上海市提前把一半的專(zhuān)家資源給社區(qū)

上海市的1+1+1的家庭醫(yī)生簽約模式是我國(guó)簽約改革的排頭兵，主要形式是居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一家二級(jí)醫(yī)院、一家三甲醫(yī)院進(jìn)行簽約，但簽約后仍然存在一些問(wèn)題，主要是在轉(zhuǎn)診的時(shí)候居民想選擇非簽約機(jī)構(gòu)的大醫(yī)院，社區(qū)很難辦到。

為了解決這一弊端，在轉(zhuǎn)診方面，上海市打通了全市的資源、專(zhuān)家，提前把一半的專(zhuān)家資源給社區(qū)，剛開(kāi)始居民不知道，但是經(jīng)過(guò)后期社區(qū)宣教后，大家是很愿意來(lái)簽約、來(lái)轉(zhuǎn)診。

第二、延伸處方，免費(fèi)配送到家

不得不承認(rèn)，目前基藥目錄還是限制著基層用藥，但上海市的延伸處方落地后解決了這個(gè)弊端。

比如患者是高血壓，吃三個(gè)藥物，有兩個(gè)要在基藥目錄，比如絡(luò)活喜一定要到二級(jí)醫(yī)院開(kāi)，為了讓居民用藥不受限制，上海市打通了整個(gè)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，社區(qū)醫(yī)生可以幫他們開(kāi)，在社區(qū)付錢(qián)，然后藥品就被配送到家，或者配送到社區(qū)，而且配送是免費(fèi)。

因?yàn)樯鐓^(qū)自付比例低，無(wú)掛號(hào)費(fèi)，患者愿意到社區(qū)簽約、開(kāi)藥，并且為患者開(kāi)具延伸處方，醫(yī)生也會(huì)得到績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。

四、凸顯家庭醫(yī)生地位:家庭醫(yī)生和院長(zhǎng)，不是上下級(jí)

雖然，目前家庭醫(yī)生簽約的腳步各地參差不齊，但是分級(jí)診療的大方針不容置疑，以家庭醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式也必將成為主流。

近日，業(yè)內(nèi)專(zhuān)家在公開(kāi)場(chǎng)合提到：打造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，家庭醫(yī)生是主干，同時(shí)構(gòu)建家庭醫(yī)生制度，家庭醫(yī)生要成為主角，要調(diào)整家庭醫(yī)生的生產(chǎn)關(guān)系，家庭醫(yī)生是履行者、是載體，所以家庭醫(yī)生和政府之間應(yīng)該是購(gòu)買(mǎi)關(guān)系；家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的關(guān)心是簽約的契約關(guān)系；家庭醫(yī)生和院長(zhǎng)之間應(yīng)該是獨(dú)立的法人關(guān)系，而不是上下級(jí)關(guān)系；和居民是契約關(guān)系，和專(zhuān)科醫(yī)生是合作關(guān)系。

我們可以看到，未來(lái)家庭醫(yī)生將是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“骨干”，建立好個(gè)人品牌，擁有大量粉絲（居民），高收入是完全有可能的，在健康中國(guó)的建設(shè)下，家庭醫(yī)生的地位正在逐步被凸顯。

路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索，家庭醫(yī)生簽約這條路仍然在摸索中前行，但是目前在推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約方面，我們不應(yīng)該單純給基層醫(yī)生講情懷，應(yīng)該有更多像上海這樣的措施激勵(lì)大家，草在那里放著，總會(huì)有牛群會(huì)沖上去的。