近年來，為了控制醫(yī)療費(fèi)用高速上漲，政府頻頻發(fā)招，調(diào)完醫(yī)保調(diào)價(jià)格，調(diào)完價(jià)格調(diào)比例，各種控費(fèi)指標(biāo)齊上陣，看不把醫(yī)療費(fèi)用摁下去！可惜，事實(shí)往往是“摁下葫蘆起了瓢”，摁得用力一些，還很容易扯上患者的憤怒——控費(fèi)控費(fèi)，醫(yī)院都不給我看病了！

　　這不，近日貴州兩家三甲醫(yī)院稱，為了完成控費(fèi)指標(biāo)，要大面積停用高值耗材，引得人心惶惶?？刂瀑M(fèi)用，非要從徹底停用耗材開始嗎？本篇告訴你，花在高值耗材上的錢，到底都哪去了。

　　此前，我在網(wǎng)上與廣東省衛(wèi)生廳廖新波副廳長（即網(wǎng)上著名的“醫(yī)生哥波子”）交流。廖廳的一個說法是“醫(yī)院的價(jià)格競爭在醫(yī)療領(lǐng)域從來是行不通的”。我對此的答復(fù)是：這個說法現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)分析均不支持。針對我的這一答復(fù)，廖廳向我提出了一個問題：為什么美國的醫(yī)療市場競爭并沒有使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，反而上升得比其他國家還快呢？中國CT、MRI等高值醫(yī)療設(shè)備擁有量世界之最，但價(jià)格也沒有下來！同樣，心導(dǎo)管技術(shù)在中國應(yīng)用已經(jīng)20年了，價(jià)格也沒有下降。

　　一.壟斷造成費(fèi)用居高不下

　　這是一個很好的問題。尤其是其中CT、MRI等高值醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)為什么沒有下降這個問題，回答它非常有助于我們說明“價(jià)格競爭在醫(yī)療領(lǐng)域從來是行不通的”的這一觀點(diǎn)的錯誤。

　　根據(jù)中國CT、MRI等高值醫(yī)療設(shè)備擁有量眾多，但檢查收費(fèi)水平卻并沒有降低這樣一個事實(shí)來支持“價(jià)格競爭在醫(yī)療領(lǐng)域從來行不通”這一論斷犯了一個似是而非的錯誤。

　　“似是”指的是這一論證的邏輯：“數(shù)量眾多應(yīng)該競爭激烈，可是競爭激烈并沒有導(dǎo)致價(jià)格下降，因此價(jià)格競爭在醫(yī)療領(lǐng)域是行不通的”。“而非”指的是提出這一論斷者沒有注意到：醫(yī)療領(lǐng)域的競爭是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生之間的競爭，而不是設(shè)備之間的競爭，競爭的主體是醫(yī)院和醫(yī)生，而不是設(shè)備。

　　其實(shí)，“中國CT、MRI等高值醫(yī)療設(shè)備擁有量眾多，但檢查收費(fèi)水平卻并沒有降低”并沒有特殊性，它和中國的藥品一樣：中國藥品生產(chǎn)商配送商數(shù)量之多也是世界之最，中國藥品制劑產(chǎn)量已經(jīng)過剩，可是醫(yī)院市場的藥品零售價(jià)格也沒有降低。原因在哪里？早在2006年我就講過，此后又一再重復(fù)：公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上擁有行政壟斷地位并以此為基礎(chǔ)獲得了藥品零售市場上的行政壟斷地位。

　　這一說法用于解釋為什么高值設(shè)備檢查費(fèi)居高不下同樣適用，而且更加適用：公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上擁有行政壟斷地位，并以此為基礎(chǔ)獲得了設(shè)備檢查市場上的行政壟斷地位。之所以說更加適用是因?yàn)?，畢竟零售藥店還占據(jù)著近四分之一的藥品零售市場，并且通過靠近社區(qū)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了一定競爭。而高值設(shè)備檢查幾乎完全被公立醫(yī)院壟斷，公立醫(yī)院之外幾乎沒有競爭者。

　　由于我們對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)施了嚴(yán)格管制，又在很長一段時(shí)間內(nèi)允許公立醫(yī)院賣藥賺錢，前者使得公立醫(yī)院不能通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)現(xiàn)壟斷收益，后者使得公立醫(yī)院可以通過高價(jià)賣藥過度賣藥實(shí)現(xiàn)壟斷收益，這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”?，F(xiàn)在政府開始打壓藥價(jià)和醫(yī)院加價(jià)空間，同時(shí)通過控制藥占比控制醫(yī)院藥品銷量，并通過打擊商業(yè)賄賂抑制醫(yī)院醫(yī)生賣藥賺錢，從而迫使醫(yī)院開始走向“以高值設(shè)備檢查養(yǎng)醫(yī)”之路。

　　二.通過“捆綁銷售”延伸壟斷

　　在分析藥價(jià)的文章，比如2007年的《藥品定價(jià)扭曲與醫(yī)療改革困境》和2011年的《管制的后果》中，我講到：按照微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)中的說法，“以藥補(bǔ)醫(yī)”或者“大處方、醫(yī)生過度用藥（過度手術(shù)、推薦高額進(jìn)口器械）”是一種“捆綁銷售”策略，即公立醫(yī)院將其擁有壟斷地位的醫(yī)療服務(wù)和一種本身不具有壟斷特征的商品（藥品和醫(yī)療器械）捆綁在一起銷售，其實(shí)質(zhì)是公立醫(yī)院將其定價(jià)受到管制約束的醫(yī)療服務(wù)的壟斷力延伸到一種不具備壟斷特征的產(chǎn)品上。

　　在沒有價(jià)格管制的情況下，壟斷是沒有必要延伸的，即廠商沒有必要將自己在A商品上的壟斷能力延伸到自己沒有壟斷力的B商品上。不過，如果政府對壟斷商品或服務(wù)實(shí)施價(jià)格管制，廠商可以通過將該壟斷商品A和另一種非壟斷商品B捆綁在一起銷售的辦法，將A商品受到管制約束的壟斷權(quán)力延伸到B商品上，通過提高B商品的售價(jià)從而盡可能多的攫取壟斷租金。

　　“捆綁銷售”中國的傳統(tǒng)叫法為“搭配銷售”。年長者都有印象，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，國有商店或供銷社經(jīng)常有“搭配銷售”的做法，即顧客購買一件緊俏商品必須同時(shí)搭配購買一些滯銷商品，其實(shí)質(zhì)是商店用定價(jià)過高的滯銷商品價(jià)格彌補(bǔ)緊俏商品的過低定價(jià)。

　　在《管制的后果》一文中我指出，政府管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以后，擁有市場壟斷地位的醫(yī)院和醫(yī)生將通過賣藥實(shí)現(xiàn)壟斷收益，并且通過藥品的差異來實(shí)現(xiàn)差別定價(jià)。

　　這樣的結(jié)論同樣適用于設(shè)備檢查收費(fèi)：如果沒有任何價(jià)格管制，由醫(yī)院及醫(yī)生自由定價(jià)，公立醫(yī)院及其醫(yī)生會通過將醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定在壟斷價(jià)格水平上也就是患者的最高支付意愿上的辦法來實(shí)現(xiàn)壟斷利潤，這樣做他們能夠獲得最大利潤。此時(shí)，若非診療必須，醫(yī)生不會使用設(shè)備檢查，因?yàn)樵O(shè)備檢查有成本，更不會過度檢查。

　　如果政府管制住醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同時(shí)又管制公立醫(yī)院的賣藥收益，擁有醫(yī)療服務(wù)壟斷地位的醫(yī)院和醫(yī)生將會：（1）通過設(shè)備檢查收費(fèi)實(shí)現(xiàn)壟斷收益；（2）通過設(shè)備檢查的差異來實(shí)現(xiàn)差別定價(jià)。

　　三.價(jià)格管制導(dǎo)致過度檢查

　　上述這段話，舉例講就是，富人A到醫(yī)院看?。僭O(shè)最優(yōu)治療方法既不需要吃藥也不需要設(shè)備檢查），最高支付意愿是1500元，如果沒有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，醫(yī)院醫(yī)生直接收他1500元診療費(fèi)，不開藥，不做設(shè)備檢查。現(xiàn)在政府規(guī)定診療費(fèi)只能是5元，藥占比不能超過50%，于是醫(yī)生開300元藥，給其做個收費(fèi)1195元的MRI檢查，患者還是支付1500元。這種情況下，近1200元的設(shè)備檢查費(fèi)實(shí)質(zhì)上是壟斷性醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)，而不是設(shè)備檢查的真實(shí)價(jià)格。

　　因此，只要公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上的壟斷地位不消除，只要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制不消除，只要高值設(shè)備壟斷在公立醫(yī)院手中，不管其數(shù)量如何眾多，其檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都不會降低。因?yàn)槠涫召M(fèi)實(shí)質(zhì)不是設(shè)備檢查的價(jià)格而是具有壟斷力的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格?；蛘哒f，居高不下的設(shè)備檢查費(fèi)實(shí)質(zhì)不是設(shè)備檢查的價(jià)格，而是醫(yī)生和醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。舉三個通俗的例子解釋一下這一點(diǎn)吧：

　　范偉和高秀敏有一個小品《賣貓》，范偉愿意為一個普通貓支付2000元的買價(jià)，范偉明白這2000元不是貓價(jià)，而是那個珍貴的文物貓食碗的價(jià)格。市場上普通貓便宜的很，范偉不買，因?yàn)樗I的是貓食碗。

　　某領(lǐng)導(dǎo)字畫極其一般，若論真實(shí)市場價(jià)格，大約5元一斤；可是其售價(jià)高達(dá)數(shù)萬，而買者云集，買賣雙方都明白：賣者賣的不是字畫而是權(quán)力，買者買的也不是字畫，而是買對方權(quán)力能夠給予的好處。

　　此前的微博中，我曾經(jīng)舉過某縣城中領(lǐng)導(dǎo)干部開飯店的例子，領(lǐng)導(dǎo)飯店的菜品很一般，街上飯店眾多，可擋不住領(lǐng)導(dǎo)飯店賣高價(jià)。難道在餐飲這個領(lǐng)域價(jià)格競爭也行不通了嗎？

　　四.禁購設(shè)備不如放開管制

　　根據(jù)以上分析，我們可以得出以下兩個推斷：其一，如果明令禁止醫(yī)院購置高值醫(yī)療設(shè)備，同時(shí)將現(xiàn)有高值醫(yī)療設(shè)備從公立醫(yī)院剝離出來，成立一些獨(dú)立的和公立醫(yī)院沒有隸屬關(guān)系的設(shè)備檢查中心，只要設(shè)備檢查中心達(dá)到一定數(shù)量，且最好不要公立并隸屬于一個政府部門，競爭會導(dǎo)致高值設(shè)備檢查費(fèi)降下來。問題是，在這種情況下，醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院依靠什么生存？

　　由此我們知道，那種希望醫(yī)院的設(shè)備檢查結(jié)果互通互認(rèn)的想法有多不靠譜。A醫(yī)院收了檢查費(fèi)，B醫(yī)院承認(rèn)其檢查結(jié)果，B醫(yī)院靠什么生存？

　　其二，在沒有消除公立醫(yī)院的行政壟斷地位、沒有放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，從而醫(yī)院還不能依靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)維持生存和發(fā)展之前，不能利用行政手段強(qiáng)制降低高值設(shè)備檢查價(jià)格，否則會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的過度檢查，患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)一點(diǎn)也不會降低，反而會接受更多的不必要的檢查。